Algemene Inleiding

Aanleiding

Het tijdig herkennen en erkennen van ernstige hyperbilirubinemie is een knelpunt in zowel de klinische als de thuissituatie: vrijwel alle pasgeborenen maken in meer of mindere mate een periode van icterus neonatorum door. Een relatief klein percentage (2-5%) ontwikkelt echter een mate van hyperbilirubinemie, die niet meer als veilig of ongevaarlijk kan worden beschouwd en aldus interventie (fototherapie of wisseltherapie) vereist. Het herkennen van deze groep is lastig. Gebleken is dat de mate van geel zien op zich een slechte voorspeller is voor de mate van hyperbilirubinemie. Indien andere kenmerken optreden zoals bijvoorbeeld sufheid, slecht drinken of meer ernstige tekenen van bilirubine encefalopathie (waaronder kernicterus) is mogelijk al neurologische schade ontstaan.

 

De interventiegrenzen zijn een ander knelpunt: in 1994 werd door de American Academy of Pediatrics (AAP) interventiegrenzen voor hyperbilirubinemie opgesteld, die hoger waren dan de voordien geldende grenzen. Echter, sindsdien is het optreden van kernicterus en bilirubine encefalopathie toegenomen. Gedacht wordt dat dit veroorzaakt wordt door de hogere interventiegrenzen en door een verandering in attitude dat hyperbilirubinemie geen kwaad kan. In de onlangs gepubliceerde richtlijn van de AAP zijn de interventiegrenzen dan ook verlaagd. Het besef dat hyperbilirubinemie wel degelijk kwaad kan, moet opnieuw tot de zorgverleners doordringen. Herkenning van risicogroepen en aangepaste interventiegrenzen zijn wenselijk.

 

Icterus prolongatus is een knelpunt: Het langduriger geel zien van met name de borstgevoede zuigeling is veelvoorkomend en veelal niet pathologisch. Echter, bij een klein percentage wordt het langduriger geel zien veroorzaakt door obstructieve hepatobiliaire aandoeningen (zoals bijvoorbeeld galgangatresie). Vroegtijdige behandeling van deze aandoeningen verbetert de prognose van de kinderen die aan deze aandoeningen lijden. Echter, wegens de verwarring met de icterus prolongatus bij borstvoeding, wordt de obstructieve hepatobiliaire aandoening vaak later gediagnosticeerd en wordt de prognose negatief beïnvloed. Aanbeve-lingen voor vroege opsporing en differentiatie van borstvoeding geassocieerde icterus prolongatus zijn wenselijk.

 

Incidentie hyperbilirubinemie in Nederland

De precieze incidentie van hyperbilirubinemie in Nederland is niet bekend. Door informatie uit verschillende registratiesystemen te combineren kan hiervan niettemin een schatting worden gemaakt.

 

Perinatale Registratie Nederland

De Landelijke Neonatologie Registratie (LNR: waaraan de 10 neonatologie intensive care units en 61 van de ongeveer 100 kinderartsenpraktijken in Nederland deelnemen) en de Landelijke Verloskundige Registratie 1e lijn (LVR1: waaraan meer dan 95% van de verloskundige praktijken deelnemen), bevatten gegevens over hyperbilirubinemie. De Landelijke Verloskundige Registratie 2e lijn (LVR2) bevat informatie over moeders die zijn doorverwezen uit de 1e lijn en over moeders die direct de 2e lijn instromen. De LVR2 bevat geen gegevens over hyperbilirubinemie. De laatste groep omvat ongeveer 40.000 kinderen (is ongeveer 20% van het totaal). De registratiesystemen zijn samengegaan in de Perinatale Registratie Nederland.

 

In de LNR werden over de periode 2000 tot en met 2004 bij respectievelijk 1.425, 1.295, 1.483, 1.619 en 1.705 voldragen pasgeborenen (met een zwangerschapsduur van groter of gelijk aan 35 weken) een indirecte hyperbilirubinemie in de eerste levensmaand geregistreerd, op een totaal aantal van respectievelijk 25.153, 23.245, 25.025, 27.820 en 26.488 geregistreerde voldragen pasgeborenen. Dit levert een jaarlijkse incidentie op van circa 6 procent.

In dezelfde periode werden respectievelijk 52, 56, 56, 62, 74 wisseltransfusies bij voldragen pasgeborenen geregistreerd, hetgeen overeenkomt met een jaarlijkse incidentie van 0.2 – 0.3 % (ten opzichte van het aantal registraties in de LNR).

 

In LVR1 werden over de periode 2000 tot en met 2004 respectievelijk bij 372, 312, 244, 192 en 160 voldragen pasgeborenen hyperbilirubinemie geregistreerd. Respectievelijk 309, 255, 194, 129, 108 van deze kinderen zijn niet in de LNR geregistreerd. De LVR registreerde over deze periode in totaal 120.000 tot 130.000 voldragen pasgeborenen (bron: Perinatale Registratie Nederland).

 

Een ruwe schatting is dat van de ongeveer 150.000 geregistreerde voldragen pasgeborenen per jaar er ongeveer 1600 – 1800 een hyperbilirubinemie doormaken, hetgeen overeenkomt met een jaarlijkse incidentie van ruim 1%. Bij  minimaal 50 – 74 voldragen pasgeborenen wordt een wisseltransfusie verricht bij een ernstige hyperbilirubinemie, hetgeen overeenkomt met een incidentie van 0.03 – 0.05 %.

 

Sanquin

Uit de registratiegegevens van Sanquin blijkt dat in het jaar 2006 307 eenheden samengestelde volbloedmengsels zijn uitgegeven voor van het verrichten van een wisseltransfusie. Er kan geen onderscheid gemaakt worden in uitgiften ten bate van voldragen pasgeborenen of prematuur geboren pasgeborenen. Voor een wisseltransfusie zijn 2 tot 3 eenheden (van 300 ml) nodig, zodat er 100 – 150 wisseltransfusies zijn opgestart. Of de wisseltransfusies daadwerkelijk zijn verricht is niet bekend (bron: Stichting Sanquin Bloedvoorziening: Dr. A.J. Verhoeven).

 

NSCK hyperbilirubinemie registratie

Door het Nederlands Signalering Centrum Kindergeneeskunde werd over de periode juli 2005 tot december 2006 aan alle kinderartsen in Nederland gevraagd alle kinderen met een ernstige hyperbilirubinemie te melden (bilirubine > 500 µmol/l, wisseltransfusie, of hyperbilirubinemie met tekenen van bilirubine encefalopathie). In anderhalf jaar werden er 80 gevallen gemeld. Grofweg zijn dit ruim 50 kinderen per jaar met een ernstige hyperbilirubinemie (bron: NSCK: Dr. M.J.N.L Benders en Drs. S. Lavrijsen).

 

Laboratoria Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ)

Uit de registratie van de laboratoria van de STZ in Nederland werden gegevens verkregen over hyperbilirubinemie. Gevraagd werd over de periode 2005 – 2006 het aantal pasgeborenen met een bilirubinegehalte van > 420 µmol/l. In 10 van de 20 betrokken ziekenhuizen (met in totaal bijna 6.000 bedden, hetgeen ongeveer 13% van het totaal aantal ziekenhuis bedden betreft) werden 82 kinderen met een bilirubinegehalte van > 420 µmol/l en 11 kinderen met een bilirubinegehalte van > 510 µmol/l gevonden (bron: Laboratoria STZ, persoonlijke communicatie Prof.dr.ir. H.L. Vader).

 

Een zeer ruwe correctie op basis van het aantal ziekenhuisbedden levert een globale schatting op dat per jaar ongeveer 300 kinderen een bilirubinegehalte van > 420 µmol/l en ruim 40 kinderen per jaar een bilirubinegehalte van > 510 µmol/l doormaken.

 

Samenvatting

De precieze incidentie van hyperbilirubinemie bij de voldragen pasgeborene in Nederland is niet bekend. Een ruwe schatting uit de beschikbare bronnen levert op dat jaarlijks van de ongeveer 180.000 voldragen pasgeboren minimaal 1500-2000 kinderen een klinisch relevante hyperbilirubinemie doormaakt (jaarlijkse incidentie: ongeveer 1%) en 100-200 kinderen een ernstige hyperbilirubinemie doormaken en bij 50-100 kinderen een wisseltransfusie wordt verricht (incidentie 0.03 – 0.05%).