Supplement: Behandelrichtlijn Wisseltransfusie

(uit richtlijn FT BARTrial: Dijk, Hulzebos, van Imhoff)

AANBEVELINGEN WISSELTRANSFUSIE

De volgende aanbevelingen zijn niet bindend, maar kunnen als richtlijn gebruikt worden.

WISSELTRANSFUSIE

200 ml/kg/BW

Push en pull óf Isovolumetrisch

Slagen á 5 ml/kg/BW á 3 – 5 min per slag

PUSH EN PULL

Via navellijn ingebracht volgens locaal protocol

ISOVOLUMETRISCH

Via arterielijn en veneuze toegang volgens locaal protocol ingebracht

VOORZORGEN

- stabiliseer patiënt zonodig

- staak de voeding, liefst 4 uur voor wisseltransfusie

- breng infuus in voor onderhoud vocht

- neem bloed af voor diagnostiek

- bepaal totaal en per slag te wisselen volume en het het aantal slagen

- kies techniek: push en pull methode of isovolumetrisch.

- bewaak patiënt m.b.v. monitor, saturatiemeter, bloeddrukmeter en huidthermometer

- zorg ervoor dat de hoeveelheid afgenomen en getransfundeerd bloed nauwkeurig worden bijgehouden, laat dit elke slag noteren door de verpleegkundige

- overweeg profylactische antibiotica (cave kolonisatie navelstomp)

- controleer bloed

- warm bloed op tot 34 - 35˚C

NAZORGEN

- Halverwege en direct na de wisseltransfusie bloed afname (bilirubine, glucose, Na, K, Ca, volledig bloedbeeld en bloedgasanalyse.

- Continueer fototherapie indien nodig

- I.v.m. rebound controle bilirubine na 1 uur, na 4 uur, daarna na elke 6 uur

- Regelmatige glucose controle totdat waarde normaal is bij normale intake

- Monitoring en NPO minimaal gedurende 4 uur na staken wisseltransfusie

WISSELTRANSFUSIE ACHTERGRONDINFORMATIE

1. Inleiding

Wisseltransfusie is effectief gebleken in de behandeling van hyperbilirubinemie.(1) Wanneer intensieve fototherapie niet voldoende bilirubine daling geeft, is wisseltransfusie (WT) een volgende stap in de behandeling van hyperbilirubinemie. Wisseltransfusie geeft een sneller resultaat dan fototherapie, echter er zijn meer complicaties beschreven.

1.1 Wisseltransfusie

Wisseltransfusie (tweemaal het bloedvolume) vervangt ongeveer 85% van het circulerende bloed van het kind. Het totale serumbilirubine wordt hiermee verlaagd met ongeveer 50%, afhankelijk van het circulerende bilirubine tov het bilirubine in de weefsels en de mate van hemolyse. In geval van bloedgroepantagonisme, worden circulerende antistoffen tegen erytrocyten ook verwijderd.

Via een centrale lijn worden kleine hoeveelheden bloed verwijderd, en vervangen door eenzelfde hoeveelheid donorerytrocyten en plasma. Dit wordt herhaald tot tweemaal het totale bloedvolume vervangen is. (2)

Twee uren na transfusie is de bilirubine concentratie maximaal verlaagd.

2. Bloedproduct

Wisselbloed voor hyperbilirubinemie bestaat uit (bestraalde) donorerytrocyten zonder bewaarvloeistof. Een eenheid bevat ongeveer 365 ml. De leukocyten zijn verwijderd. Bij prematuren, <32 weken zwangerschapsduur of <1500 gram geboortegewicht, wordt het wisselbloed bestraald (25GY) in verband met onrijp immuunsysteem. De erytrocyten moeten minder dan 5 dagen oud zijn, en hebben een bloedgroep en rhesus-D-factor die compatibel is met moeder en kind. De erytrocyten dienen negatief te zijn voor de bloedgroepantigenen waartegen de eventuele antistoffen zijn gevormd. Hieraan wordt citraatplasma van een andere donor toegevoegd. Het citraatplasma heeft bloedgroep AB. Het hematocriet is ongeveer 0,45. Zie onderstaande tabel voor de overige eigenschappen van het wisselbloed.

Een wisselproduct dient binnen 24 uur te worden gegeven. Voor toediening moet het product minimaal op kamertemperatuur zijn.

Tabel 1. De eigenschappen van erytrocyten in citraatplasma

parameter	erytrocyten in citraatplasma
pH	7,0
Natrium (mmol / l)	168 - 174
Kalium (mmol / l)	4,2
Glucose (mmol / l)	4 - 6
Geïoniseerd Ca2+	afwezig

3. Werkwijze

3.1 Push en pull of isovolumetrisch

De push en pull methode is een discontinue methode, waarbij één vasculaire toegangsweg nodig is (veneuze navellijn), deze fungeert als afname en transfusielijn. De isovolumetrische methode is een continue methode waarbij zowel een afnamelijn (arterielijn, veneuze navellijn) als transfusielijn (veneuze navellijn, perifeer infuus) nodig is.

Tijdens de push en pull methode vinden hemodynamische veranderingen plaats tijdens elke wisselslag, waarvoor in het bijzonder de premature neonaat gevoelig is. Het betreft wisselingen in arteriële bloeddruk en intracraniële druk. Deze methode dient dan ook langzaam uitgevoerd te worden.

De isovolumetrische methode gaat niet gepaard met dergelijke schommelingen en heeft derhalve de voorkeur.

3.2 Plaatsen van lijnen

Centraal veneuze (navel) lijn(en) en/of arterielijn (alléén voor bloedafname, niet als toedieningsweg). Ga steriel te werk, houd het kind in de couveuse warm en/of onder een warmte lamp. Tijdens de procedure hartritme, ademfrequentie, bloeddruk, PaO₂, PaCO₂, pH en temperatuur monitoren.

3.3 Vóór transfusie

Bloedgroep, rhesus, DAGT, TSB/ B:A ratio, calcium, glucose, trombocyten, Hb, Ht en bloedgas. Eventueel algemeen bloedbeeld en bloedkweek. Denk ook aan bloedafname voor metabole ziekten, DNA onderzoek, chromosomen onderzoek indien geïndiceerd en bloed voor hielprik onderzoek.

Staak de voeding, liefst 4 uur voor aanvang van de wisseltransfusie

Bij trombocyten < 100 x 10⁹/l voorafgaande, halverwege of na de wisseltransfusie trombocyten (aferese trombocyten van één donor) toedienen om trombocytopenie te voorkomen. Er kan vanuit gegaan worden dat 10 x10⁹ trombocyten/kg lichaamsgewicht een stijging geeft van ongeveer 50 x 10⁹/l.

Voor de wisseltransfusie wordt het bloedproduct gekruist met bloed van moeder en kind. Ook wordt met het bloed van kind een DAGT uitgevoerd, indien deze positief is, wordt gekeken door welke antistoffen dit veroorzaakt wordt. Tevens wordt in het serum van de moeder gekeken naar irregulaire antistoffen, indien aanwezig worden deze getitreerd. Als er een hoge titer irregulaire antistoffen aanwezig is, moet rekening worden gehouden met een ongoing hemolyse.

Het volume te wisselen bloed bedraagt 200 ml/kg.

3.4 Transfusie

Evenveel bloed afnemen als infunderen.

Neem minimaal 120 minuten de tijd voor de wisseltransfusie. Transfundeer tweemaal het bloedvolume van het kind. Met een snelheid van maximaal 2 ml/kg/min eventueel door een 170 – 200 µm filter en eventueel m.b.v. een bloedverwarmer (34 – 35 ºC).

3.5 Halverwege transfusie

Bepaal calcium, Hb en trombocyten, bloedgassen en glucose.

Calcium suppletie is controversieel: het is te overwegen na iedere 100ml transfusie, 0,5 – 1,0 ml calciumgluconaat 10% intra veneus te geven. Monitor continu hartfrequentie.

3.6 Na transfusie

Bepaal Na, calcium, TSB/B:A ratio, glucose, trombocyten, Hb, Ht en bloedgas.

Cave hypoglycaemie de eerste 1 á 2 uren na wisseltransfusie. Controleer glucosewaarde tot minimaal 2-3 uur na wisseltransfusie!

4. Complicaties

De mortaliteit bij een wisseltransfusie ligt tussen 0-7%. Het is niet goed te zeggen of deze mortaliteit komt door de wisseltransfusie alleen. Veel kinderen hebben co morbiditeit, bloed incompatibiliteiten en of sepsis op het moment dat ze wisseltransfusie ondergaan.(3) (4) Complicaties die beschreven zijn bij wisseltransfusie zijn uitgebreid en ontstaan in ongeveer 5% van de gevallen.

Complicaties die op kunnen treden tijdens of na de wisseltransfusie zijn:

- Hypothermie: Afkoeling tijdens de wisseltransfusie door het geven van een te koud bloedproduct kan leiden tot apneu’s, hypotensie en ritmestoornissen.

- Metabole problemen door het gebruik van citraat – plasma:

hypernatriëmie
hyperkaliëmie
hyperosmolaliteit
hyperglykemie en later rebound hypoglykemie
daling geïoniseerd calcium
trombocytopenie (>50% van de trombocyten wordt verwijderd)
acidose

- Complicaties door het inbrengen van centrale lijnen

- Infecties

- Graft vs host disease

- Complicatie door hemodynamische veranderingen met intracraniële drukveranderingen met mogelijk vasculaire cerebrale incidenten.

Referenties

Evans D. Neonatal jaundice. Clinical-Evidence 2006;16.
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med 2001 Feb 22;344(8):581-90.
Ip S, Chung M, Kulig J, O'Brien R, Sege R, Glicken S, et al. An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004 Jul;114(1):e130-e153.
Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003 Nov;88(6):F459-F463.
www.sanguin.nl
Iowa neonatology handbook procedures