Totale overzicht aanbevelingen

AANBEVELINGEN

Algemene aanbevelingen

De werkgroep hyperbilirubinemie heeft de volgende algemene aanbevelingen geformuleerd. Deze algemene aanbevelingen geven de hoofdlijnen van de hiernavolgende specifieke aanbevelingen weer. De werkgroep heeft er vertrouwen in dat het volgen van deze aanbevelingen bijdraagt aan een betere kwaliteit van zorg.

Tien algemene aanbevelingen zijn gebaseerd op de desbetreffende richtlijn van de American Academy of Pediatrics (AAP); zij zijn overgenomen of aangepast. In de appendix ‘Beoordeling oorspronkelijke aanbevelingen’ is weergegeven of en zo ja waarom een algemene aanbeveling is aangepast. De elfde algemene aanbeveling heeft de werkgroep opgesteld. Deze aanbeveling is niet gebaseerd op wetenschappelijke literatuur maar is naar het oordeel van de werkgroep een zogeheten ‘good practice point’.

Bevorder en ondersteun het geven van borstvoeding; zorg bij icterische zuigelingen voor voldoende voeding.
Stel zorgprotocollen vast voor het signaleren en evalueren van hyperbilirubinemie.
Verwijs alle pasgeborenen die binnen 24 uur na de geboorte zichtbaar icterisch worden direct door naar de kinderarts.
Onderken dat het inschatten van de mate van icterus met het oog kan leiden tot fouten, vooral bij kinderen met een donkere huid.
Interpreteer de uitslagen van bilirubinebepalingen op basis van leeftijdsspecifieke referentie-intervallen, waarbij de leeftijd wordt gegeven in uren.
Onderken dat kinderen die geboren worden na een zwangerschapsduur van minder dan 38 weken, in het bijzonder de kinderen die borstvoeding krijgen, een hoger risico hebben om hyperbilirubinemie te ontwikkelen en dus nauwkeuriger geobserveerd en vervolgd dienen te worden.
Bepaal bij alle pasgeborenen het risico op ernstige hyperbilirubinemie met behulp van een risicotabel.
Voorzie ouders van schriftelijke en zo nodig van mondelinge informatie over icterus bij pasgeborenen.
Waarborg bij iedere pasgeborene adequate controles op icterus.
Behandel pasgeborenen, indien geïndiceerd, met fototherapie en/of wisseltransfusie.
Waarborg bij de overdracht van de zorg van de pasgeborene een adequate overdracht van informatie over aanwezige risicofactoren voor hyperbilirubinemie.

Specifieke aanbevelingen

1.0 Moeders die borstvoeding geven wordt geadviseerd gedurende de eerste dagen hun baby’s ten minste 8 tot 12 keer per dag aan te leggen (niveau van bewijs C).

Onvoldoende voedselinname bij borstgevoede pasgeborenen vergroot de kans op hyperbilirubinemie. Frequent aanleggen heeft een positieve invloed op de melkproductie en is daarom van belang bij de preventie van neonatale hyperbilirubinemie. Deze aanbeveling sluit aan bij de uitgangspunten voor voedingsadvisering aan zuigelingen van het Voedingscentrum (Voedingscentrum, 2007. Voeding van zuigelingen en peuters).

1.1 Aan een icterische borstgevoede zuigeling bij wie aan voldoende inname wordt getwijfeld dient bijvoeding te worden gegeven in de vorm van afgekolfde moedermelk en indien dit niet beschikbaar is, met kunstvoeding (niveau van bewijs B en C).

Dit is een aanvulling op de uitgangspunten voor voedingsadvisering bij borstvoeding. Borstvoeding is een risicofactor voor het ontstaan van icterus, onder andere door onvoldoende inname in de eerste dagen. Daarom dient men bij borstgevoede kinderen die icterus ontwikkelen extra alert te zijn op voldoende voedingsinname. Bijvoeden met water of glucosewater wordt afgeraden.

2.0 Pasgeborenen dienen gedurende de eerste week systematisch te worden ge volgd

om het risico op ernstige hyperbilirubinemie tijdig te onderkennen.

2.1 Tijdens de zwangerschap dient bij alle vrouwen bloedonderzoek plaats te vinden naar bloedgroep (ABO, rhesus) en de aanwezigheid van irregulaire antistoffen (niveau van bewijs B).

2.2 Deze aanbeveling sluit aan bij de uitgangspunten van het programma Prenatale Screening van het RIVM (RIVM, 2006).

2.1.1 Als bloedgroep, antistoffen en rhesus van de moeder bij de bevalling niet bekend zijn dient dit onderzoek alsnog te gebeuren. Als deze gegevens niet bekend zijn bij de geboorte van het kind dient uit het navelstrengbloed bloedgroep, rhesus en DAGT te worden bepaald (niveau van bewijs B).

2.2 Zorgverleners moeten waarborgen dat pasgeborenen systematisch beoordeeld worden op de ontwikkeling van icterus. Kraamafdelingen en kraamzorginstellingen moeten protocollen hebben voor het beoordelen van de mate van icterus. De mate van icterus moet minimaal één keer per dag, tenminste gedurende 4 dagen en daarna op indicatie, worden bepaald (niveau van bewijs D).

Om vast te stellen of er al dan niet sprake is van icterus, dient onderzoek van de pasgeborene plaats te vinden in een goed verlichte kamer, bij voorkeur bij daglicht. Icterus bij pasgeboren is aanvankelijk alleen zichtbaar op het gelaat, bij verdere toename van het TSB ook op de romp en uiteindelijk ook op de extremiteiten. Icterus kan zichtbaar worden gemaakt door over de huid te strijken waarbij de kleur van het onderliggend weefsel beter zichtbaar wordt.

Voor een goede samenwerking in de keten is het belangrijk dat bovengenoemde protocollen ontwikkeld worden in overleg met verloskundige zorgverleners of tenminste met lokale verloskundige zorgverleners worden afgestemd.

2.2.1 Protocollen in ziekenhuizen dienen te beschrijven onder welke omstandigheden verpleegkundigen een bilirubinebepaling kunnen (laten) verrichten. De uitslag dient door een arts of verloskundige te worden geïnterpreteerd (niveau van bewijs D).

3.0 Alle pasgeborenen die binnen 24 uur na de geboorte zichtbaar icterisch worden dienen direct te worden doorverwezen naar de kinderarts. Deze dient in ieder geval een serumbilirubinebepaling te laten uitvoeren. Of en wanneer een bilirubinebepaling moet worden herhaald hangt af van de hoogte van de TSB, gerelateerd aan de leeftijd van de pasgeborene, de onderliggende pathologie en de wijze waarop de icterus zich ontwikkelt (niveau van bewijs C).

3.1 Visuele inschatting van de mate van hyperbilirubinemie is niet betrouwbaar en kan tot fouten leiden, met name in kunstlicht en vooral bij kinderen met een donkere huidskleur. Daarom dient bij twijfel over de mate van geelzucht of wanneer het kind geler lijkt in relatie tot de leeftijd (bij kinderen ouder dan 24 uur), een bilirubinebepaling te worden verricht. In het stroomschema en in bijlage ‘diagnostiek bij hyperbilirubinemie’ staan aanbevelingen voor bilirubinebepaling bij kinderen ouder dan 24 uur (niveau van bewijs C en D).

4.1 Bij elk kind met icterus waarvoor behandeling noodzakelijk is en/of waarbij de TSB snel stijgt, is diagnostiek naar de oorzaak aangewezen (niveau van bewijs C).

Zie bijlage ‘diagnostiek bij hyperbilirubinemie’.

4.1.1 Bij kinderen met een geconjugeerde hyperbilirubinemie dient als onderdeel van het aanvullend onderzoek een urinesediment en urinekweek ingezet te worden (niveau van bewijs C).

4.1.2 Bij zieke pasgeborenen en pasgeborenen die op de leeftijd van 3 weken geel zien, moet de totale en de geconjugeerde bilirubineconcentratie worden bepaald, met het oog op identificatie van een vorm van neonatale cholestase (niveau van bewijs D). Zie ook bijlage ‘Laboratoriumbepalingen van bilirubine’.

Neonatale icterus kan een uiting zijn van een neonatale cholestase. De etiologie van neonatale cholestase kan berusten op aanlegstoornissen, infecties, genetische afwijkingen, endocrinopathieën, immunologische stoornissen en metabole ziekten. Een bekende complicatie van neonatale cholestase is vitamine K deficiëntiebloedingen, inclusief hersenbloedingen. De prognose van een aantal ziekten die zich uiten als neonatale cholestase is sterk afhankelijk van het moment waarop behandeling wordt gestart. De diagnose neonatale cholestase kan worden gesteld op basis van een concentratie geconjugeerd bilirubine hoger dan 10 μmol/l bij de Ektachem/Vitros analyse of een 'direct' bilirubine van meer dan 20% bij andere analysemethoden.

4.1.3 Als de geconjugeerde bilirubineconcentratie verhoogd is, dient het kind te worden verwezen naar de kinderarts voor onderzoek naar de oorzaak (niveau van bewijs C).

Bij detectie van neonatale cholestase is de eerste prioriteit met het oog op optimalisatie van de prognose het voorkomen van tijdverlies in de diagnostiek. Het inzetten en afronden van de (differentiaal) diagnostiek moet redelijkerwijs kunnen garanderen dat zuigelingen met galgangatresie binnen 14 dagen na de eerste presentatie bij een kinderarts een hepatoporto-enterostomie volgens Kasai ondergaan. Op grond hiervan meent de werkgroep dat elke verhoogde concentratie geconjugeerd bilirubine leidt tot overleg met een (universitair) centrum om een snelle logistiek van diagnostiek en eventueel noodzakelijke therapie nauwkeurig af te stemmen.

4.1.4 Overweeg bij icterische kinderen bij wie in de familie G6PD of sferocytose voorkomt, of bij icterische kinderen die afkomstig zijn uit de regio’s waar G6PD frequent voorkomt het bepalen van G6PD activiteit of het spectrine gehalte van de erytrocyten, vooral als er sprake is van een matige reactie op fototherapie (niveau van bewijs C).

G6PD is een enzymstoornis die icterus kan veroorzaken en komt vooral voor bij individuen uit Afrika, het Midden-Oosten en Zuid-Amerika (Bunn et al, 2005), en droeg in 30% van de gevallen met kernicterus bij aan het ontstaan hiervan (Johnson et al, 2002). Sferocytose is een afwijking aan het membraan van de erytrocyt, komt vooral voor bij personen, afkomstig uit Noord-Europa (Bunn et al, 2005). Sferocytose kan eveneens kernicterus veroorzaken. (Ebbesen, 2000).

5.1 Bij ieder kind dient direct na de geboorte beoordeeld te worden of er sprake is van een verhoogd risico op het ontwikkelen van hyperbilirubinemie. Geef bij overdracht van zorg de informatie over aanwezige risicofactoren, bij voorkeur schriftelijk, aan de volgende zorgverleners door. Dit is vooral van belang als deze overdracht in de eerste 96 uur plaatsvindt (niveau van bewijs C). Zie ook bijlage ‘Overzicht van risicosituaties voor het ontwikkelen van ernstige hyperbilirubinemie van kennelijk gezonde zuigelingen’.

6.1.1 De samenwerking tussen alle zorgverleners rondom de pasgeborene en de overdracht van gegevens dienen erop gericht te zijn dat hyperbilirubinemie adequaat wordt gesignaleerd. De tabel met risicofactoren en de figuur met referentie-intervallen (bilirubinecurven) dienen daarbij als uitgangspunt voor consultatie van de kinderarts in de eerste levensweek. Een aanwezige icterus aan het einde van de kraambedperiode dient gemeld te worden in de overdracht naar de huisarts en JGZ, zodat goede follow-up in de eerste drie levensweken gewaarborgd is (niveau van bewijs C).

6.1.2 In de thuissituatie controleert een kraamverzorgende iedere pasgeborene op icterus. Bij (toename van) icterus of andere alarmsignalen waarschuwt zij de verloskundig hulpverlener.

De verloskundig hulpverlener zorgt ervoor dat ze tenminste twee keer in de eerste 4 levensdagen aanwezig is om de mate van icterus en de klinische toestand van de pasgeborene te kunnen beoordelen, en laat zich daarbij leiden door de aanwezigheid van risicofactoren, de klinische toestand van het kind en signalen van de kraamverzorgende (niveau van bewijs C).

6.1.3 Als er geen adequate follow-up is gegarandeerd, terwijl er wel risicofactoren aanwezig zijn voor het ontwikkelen van ernstige hyperbilirubinemie, kan het nodig zijn om ontslag uit het ziekenhuis uit te stellen tot er wel adequate follow-up is of tot de periode dat het grootste risico voorbij is (96 uur) (niveau van bewijs D).

6.1.4 De klinische beoordeling van een icterisch kind omvat tenminste het gewicht, de procentuele verandering t.o.v. het geboortegewicht, adequate voedselinname, mictie en defaecatie. Een klinisch oordeel moet gevormd worden over de noodzaak tot bilirubinemeting. Als er enige twijfel is over de mate van icterus moet een bilirubinemeting verricht worden (niveau van bewijs C).

7.1 Aanbevelingen voor de behandeling van hyperbilirubinemie zijn weergegeven in de bijlagen ‘Interventiegrenzen voor fototherapie en wisseltransfusie naar TSB-waarde en leeftijd’ en ‘Interventies bij hyperbilirubinemie’. Als ondanks intensieve fototherapie het TSB niet daalt of zelfs stijgt dan is hemolyse zeer waarschijnlijk. De aanbevelingen m.b.t. het staken van fototherapie zijn weergegeven in de bijlage ‘staken van fototherapie’ (niveau van bewijs B)

7.1.1 Bij het gebruik van de aanbevelingen voor fototherapie en wisseltransfusie (zie bijlagen ‘Interventiegrenzen voor fototherapie en wisseltransfusie naar TSB-waarde en leeftijd’ en ‘samenvatting beleid fototherapie’) dient het totaal serumbilirubine gebruikt te worden en de geconjugeerde fractie er niet van afgetrokken te worden (niveau van bewijs D).

7.1.2 Kinderen met een hyperbilirubinemie rond de wisseltransfusiegrens lopen een hoog risico op bilirubineschade en dienen dus zo snel mogelijk te worden doorverwezen naar en opgenomen op een kinderafdeling, om zonder vertraging intensieve fototherapie te ontvangen (niveau van bewijs C).

7.1.3 Wisseltransfusies dienen te worden verricht door kinderartsen die goed op de hoogte zijn van de procedures en de expertise en werkomgeving hebben om deze lege artis uit te voeren. Potentiële complicaties inclusief resuscitatie moeten adequaat opgevangen kunnen worden. Wisseltransfusies dienen uitgevoerd te worden onder cardiorespiratoire monitorbewaking (niveau van bewijs C).

Zie bijlage ‘samenvatting beleid wisseltransfusie’.

7.1.4 Indien het totaal serumbilirubine (ondanks intensieve fototherapie) blijft stijgen bij een kind met bloedgroepantagonisme en de wisselgrens op 35-50 µmol nadert, wordt aangeraden intraveneus gammaglobuline (0,5 -1,0 g /kg in 2 uur) te geven. Zo nodig kan deze dosis 12 uur later herhaald worden(niveau van bewijs B).

Intraveneus gammaglobuline voor de behandeling van hyperbilirubinemie veroorzaakt door bloedgroepantagonisme (zowel rhesus, AB0, als andere bloedgroepantigenen) reduceert de noodzaak tot wisseltransfusie. Indien er sprake is van een bloedgroepantagonisme met een snelle stijging van serumbilirubine kan intraveneus gammaglobuline ook in een eerder stadium toegediend worden. Het mechanisme berust waarschijnlijk op competitie tussen antistoffen op erytrocyten en exogene immunoglobulinen. Bij pasgeborenen zijn bijwerkingen van intraveneus gammaglobuline zeldzaam (zie bijlage intraveneus immunoglobuline).

7.1.5 Het is te overwegen om bij hyperbilirubinemie het serum albumine te bepalen. Een waarde van lager dan 30 g/l is een risicofactor voor bilirubinetoxiciteit, zodat bij een lagere TSB waarde fototherapie wordt gestart en een wisseltransfusie wordt overwogen (niveau van bewijs C).

Ongeconjugeerd bilirubine is in het bloed grotendeels aan albumine gebonden. Het niet aan albumine gebonden ongeconjugeerde bilirubine is potentieel neurotoxisch. Bij een laag serum albumine is het risico op schade door bilirubine groter. Er zijn echter geen klinische studies die aantonen dat door het betrekken van het serum albumine in de behandeling van hyperbilirubinemie de langere termijn uitkomst verbetert.

7.1.6 Wanneer een wisseltransfusie wordt overwogen dient het serumalbumine te worden bepaald en, naast het TSB en risicofactoren, de bilirubine/albumine (B/A) ratio betrokken te worden in de overwegingen (zie bijlage ‘Wisseltransfusiedrempels voor bilirubine: albumine ratio naar risicogroep’). Bij een ernstige hyperbilirubinemie en een serumalbumine van lager dan 20 g/l kan overwogen worden om, voorafgaande aan de wisseltransfusie, albumine: 1 g/kg in 1 uur i.v. te geven (niveau van bewijs C).

Toediening van albumine voorafgaande aan een wisseltransfusie vergroot de efficiëntie van de wisseltransfusie, doordat meer bilirubine uit de weefsels wordt gemobiliseerd en met het wisselbloed wordt verwijderd. Er zijn echter geen klinische studies die aantonen dat albumine-infusie de langere termijn uitkomst van kinderen met hyperbilirubinemie verbetert. De actieve fase van vaatlekkage geldt als relatieve contra-indicatie voor albumine toediening.

7.1.7 Het wordt aanbevolen om bij iedere icterische pasgeborene die tekenen vertoont van acute bilirubine encefalopathie (zoals hypertonie, overstrekken, retrocollis, opisthotonus en ‘hooghuilen’) direct een wisseltransfusie te verrichten, zelfs als het TSB dalende is (niveau van bewijs D).

7.2 Alle kinderafdelingen dienen de noodzakelijke voorzieningen en materialen te hebben voor het geven van intensieve fototherapie. Regionaal dienen afspraken te zijn gemaakt of een wisseltransfusie gedaan wordt in het lokale ziekenhuis dan wel in het neonatale centrum (niveau van bewijs D).

Zie supplementen behandelrichtlijnen fototherapie en wisseltransfusie.

7.3 Bij borstgevoede kinderen die fototherapie nodig hebben wordt aanbevolen de borstvoeding, indien mogelijk, te continueren. Het is ook mogelijk de borstvoeding tijdelijk te onderbreken en te vervangen door kunstvoeding. Dit kan de TSB verlagen en de efficiëntie van de fototherapie bevorderen. Borstgevoede kinderen met een hyperbilirubinemie die fototherapie ondergaan en onvoldoende voedingsinname hebben (gehad), meer dan 10% zijn afgevallen of tekenen van dehydratie vertonen dienen te worden bijgevoed met bij voorkeur afgekolfde moedermelk of kunstvoeding. Voldoende voedings- en vochtinname dient gewaarborgd te worden (niveau van bewijs C).

Borstvoeding bij à terme gezonde neonaten met niet-hemolytische hyperbilirubinemie die matig gewichtsverlies tonen (~6%)verlengt de duur van de fototherapie. Vult men de borstvoeding aan met bijvoeding, dan treedt dit fenomeen niet op (Tan,1998). Dehydratie, onvoldoende calorische intake en slecht opgang komende meconium lozing werken een (ernstige) hyperbilirubinemie in de hand (Semmekrot et al, 2004; De Almeida et al, 2007). Het aanvullen van vochtverlies bij à terme neonaten met ernstige hyperbilirubinemie doet het aantal wisseltransfusies en de duur van de fototherapie dalen (Mehta et al, 2005). Vochtsuppletie in de vorm van orale voeding of orale voeding in combinatie met intraveneuze toediening laten een vergelijkbaar effect zien op de effectiviteit van fototherapie bij gezonde à terme neonaten met ernstige hyperbilirubinemie (Boo et al, 2002). Vochtsuppletie bij kinderen met hyperbilirubinemie en fototherapie dient bij voorkeur via de enterale route plaats te vinden en kan bestaan uit bij voorkeur moedermelk en/of kunstvoeding.