Supplement: Behandelrichtlijn Fototherapie

(uit richtlijn FT BARTrial: Dijk, Hulzebos, van Imhoff)

 

AANBEVELINGEN FOTOTHERAPIE

 

De volgende aanbevelingen zijn niet bindend, maar kunnen als richtlijn gebruikt worden

 

FOTOTHERAPIE

Intensiteit en lamp Meet periodiek de straling met een spectrum radiometer én controleer de levensduur van de lampen Afstand kind – lamp Plaats de lamp zo dicht mogelijk bij het kind. Let op dat de lamp niet dichter bij het kind geplaatst mag worden dan de fabrikantadviseert (in hetbijzonder halogeenlampen). Positie Draaien is niet méér effectief gebleken   Geadviseerd wordt gedurende fototherapie extra vocht (10 -20 ml/kg/d) toe te dienen

 

 

STANDAARD VERSUS INTENSIEVE FOTOTHERAPIE

Standaard fototherapie (FT) Een of twee lampen óf één lamp + biliblanket. Luier mag aan blijven, brilletje op. Tijdens buidelen kan de fototherapie gestopt worden.   Intensieve fototherapie (iFT) Twee lampen + biliblanket óf drie lampen en/of afplakken couveuse. Luier uit, brilletje op. Continu, niet buidelen.

 

WISSELTRANSFUSIE

Zie ‘richtlijn wisseltransfusie’   200 ml/kg/BW Push en pull (navelvene) of – bij voorkeur – isovolumetrisch (arterielijn en veneuze toegang) Slagen á 5 ml/kg/BW á 3-5 min per slag

 

 

 

FOTOTHERAPIE ACHTERGRONDINFORMATIE

 

1. Inleiding

Vrijwel alle zuigelingen maken een periode van icterus neonatorum door, die meestal fysiologisch is. Ongeveer 2-5% van de kinderen ontwikkelen een pathologische hyperbilirubinemie waarvoor behandeling geïndiceerd is (1). De behandeling van hyperbilirubinemie bestaat uit fototherapie en wisseltransfusie. Het doel van de behandeling is om de hoeveelheid ongeconjugeerde bilirubine te verlagen, zodat de toxische werking op de hersenen vermindert. In eerste instantie wordt vaak fototherapie gegeven, hiermee wordt de meer risicovolle behandeling middels wisseltransfusie voorkomen of uitgesteld. (2)

 

1.1 Werkingsprincipe

Fototherapie zet ongeconjugeerd bilirubine in een aantal stappen om tot water oplosbare stoffen die zonder conjugatie door de lever uitgescheiden kunnen worden

1. Isomerisatie tot lumirubine dat wordt uitgescheiden in urine en gal.

2. Via fotoisomerisatie van de 4Z15Z- naar meer polaire, minder toxische 4Z15E- isomeer, dat wordt uitgescheiden in urine en gal (NB de bilirubinebepaling in het laboratorium meet de totale concentratie aan isomeren)

3. Foto-oxidatie van bilirubine tot polaire producten die direct via urine uitgescheiden kunnen worden. (3)

 

 

2. Effectiviteit van fototherapie

De effectiviteit van fototherapie is afhankelijk van verschillende factoren: (3;7)

Lamp gerelateerde factoren:

-          Het lichtspectrum 2.1

-          De intensiteit van het licht 2.2

-          De soort lamp 2.3

 

Omgevingsfactoren:

-          De afstand van het kind tot de lamp 2.4

-          De duur van blootstelling aan de lamp 2.5

 

Patiënt gerelateerde factoren:

-          Het aan licht blootgestelde oppervlak 2.6

-          Hydratie toestand kind 2.7

-          Positie van het kind 2.8

 

In de eerste 24 uur fototherapie wordt meestal 6 – 20% daling van bilirubine gezien bij standaard fototherapie. Met intensieve fototherapie wordt vaak 30-40% bilirubine daling in de eerste 24 uur gezien. In de eerste 4-6 uur hiervan vindt de grootste bilirubine daling plaats (8 - 17µmol/l/uur in de eerste 4-8 uren). (7)

 

2.1 Spectrum

Licht met een golflengte tussen de 400 en 520nm passeert de huid goed en wordt maximaal geabsorbeerd door bilirubine. De piek waarbij fototherapie het beste effect heeft, lijkt bij 460 +/- 10 nm te liggen.(3) Licht binnen dit spectrum isblauw – groen en of turkoois.(1;8-9)

 

2.2 Licht intensiteit

De lichtintensiteit wordt uitgedrukt in het aantal fotonen per stralingsoppervlak en is afhankelijk van de stralingsbron en de afstand tussen lamp en kind. Hoe hoger de intensiteit, hoe sneller de verlaging bilirubine. De intensiteit kan gemeten worden met een spectrum radiometer en wordt uitgedrukt in µW/cm²/nm. Het gemiddelde wordt genomen van alle metingen binnen het bestraalde oppervlak. (8;10)

 

2.3 De lamp

Er zijn verschillende soorten lampen voor fototherapie:

1. fluorescerende buislamp met keuze uit verschillende licht spectra
2. Halogeenspotlights
3. Fiberoptische systemen zoals biliblanket
4. LEDs

Op dit moment wordt de blauw fluorescerende buislamp (F20T12/BB of TL52/20W Nederland) als meest effectief aangewezen. (7)

 

Fiberoptische fototherapie (biliblanket) is effectiever dan geen fototherapie. Enkele conventionele fototherapie blijkt effectiever dan fiberoptische fototherapie alleen, behalve bij prematuur geboren kinderen. Bij hen werd geen aanwijsbaar verschil in effectiviteit gevonden. Fiberoptische fototherapie gecombineerd met enkele fototherapie is effectiever dan enkele fototherapie alleen. Dubbele fototherapie (twee of meer lampen) is effectiever gebleken dan enkele fototherapie. (11-13)

 

2.4 Afstand kind – lamp Voor de effectiviteit van de fototherapie is de afstand kind – lamp belangrijk. Hoe dichter de lamp bij het kind staat, hoe beter de stralingsintensiteit. (3)

 

2.5 Duur van blootstelling

In de meeste gevallen is het niet nodig om fototherapie aaneengesloten te geven, tenzij intensieve fototherapie aangewezen is. (7)

 

2.6 Lichaamsoppervlak

Om zoveel mogelijk lichaamsoppervlak te kunnen bereiken, moet het kind naakt zijn op de luier en een bril na. Bij intensieve fototherapie is het aanbevolen de luier uit te doen. (7)

 

2.7 Hydratie

Adequate hydratie, urine en feces productie moet gewaarborgd blijven aangezien de afbraakproducten van bilirubine hiermee het lichaam verlaten. Er bestaat enige duidelijkheid over vochtsuppletie bij fototherapie. Indien biliblankets en LEDs gebruikt worden, wordt minder vochtverlies beschreven. Mehta en Kumar beschreven in 2005 dat extra vochttoediening bij a terme neonaten de duur van de fototherapie verkort. Zij benadrukken dat het niet vereist is extra vocht toe te dienen bij fototherapie als er behalve fototherapie geen warmtestress bestaat. (8;14-15) Grunhagen et al adviseren toepassing van halogeen-fototherapie bij prematuren een extra vochtintake van 0,35ml/kg/h te geven. (16)

 

2.8 Positie van het kind

Het blijkt niet zinvol om het kind te draaien tijdens fototherapie.(17-18)

 

 

3. Soorten fototherapie

Er wordt onderscheid gemaakt tussen standaard fototherapie en intensieve fototherapie.

 

3.1 Standaard fototherapie

Eén of twee lampen boven het kind. Afstand lamp – kind zo klein mogelijk (Cave halogeenlampen, volg advies fabrikant). Luier mag aan blijven, brilletje moet op. Bij buidelen kan de lamp uit. (7)

 

3.2 Intensieve fototherapie

Continue fototherapie met hoge straling intensiteit in de range van 430-490nm (meestal 30µW/cm²). Twee lampen zo dicht mogelijk boven het kind, en een biliblanket onder het kind. Om het te bestralen oppervlak groter te maken kan men aluminium of witte doeken tegen de zijkant van de couveuse plakken. Het wordt aangeraden de luier af te doen, brilletje moet op. (7)

 

 

4. Complicaties

Complicaties die optreden tijdens fototherapie zijn vaker gerelateerd aan de hyperbilirubinemie dan aan de fototherapie zelf.(8) Zeldzaam, maar wel eens beschreven zijn de volgende bijwerkingen: erytheem, oxidatieve schade en dehydratie (transepidermaal waterverlies tot 20%). Oxidatie en vrije radicalen kunnen in theorie een verhoogd risico geven op het ontwikkelen van bronchopulmonale dysplasie, necrotiserende enterocolitis, retinopathie en heropenen van ductus arteriosus. Door beschadiging van het erytrocytenmembraan is hemolyse beschreven.(1-6) Bij het gebruik van halogeenlampen is een enkele keer een brandwond beschreven door het te dichtbij plaatsen van de lamp bij het kind. DNA veranderingen door stralingsschade is niet terug te zien in groei, ontwikkeling en gedrag in follow-up studies van kinderen die fototherapie kregen. (19-21) Fototherapie kan mogelijk de mesenteriale bloedflow beïnvloeden (22).

Een contra-indicatie voor fototherapie is congenitale porfyrie, of een familieanamnese met porfyrie.

De bovengenoemde complicaties van fototherapie zijn alle minder waarschijnlijk dan de complicaties die kunnen ontstaan bij een onbehandelde hyperbilirubinemie.

 

 

Referenties 

1. Newman TB, Escobar GJ et al. Frequency of neonatal bilirubin testing and hyperbilirubinemia in a large health maintenance organization. Pediatrics 1999;104:1198-1203
2. Keenan WJ, Novak KK, Sutherland JM, Bryla DA, Fetterly KL. Morbidity and mortality associated with exchange transfusion. Pediatrics 1985 Feb;75(2 Pt 2):417-21.
3. Vreman HJ, Wong RJ, Stevenson DK. Phototherapy: current methods and future directions. Semin Perinatol 2004 Oct;28(5):326-33.
4. Furchgott RF. Endothelium-dependent relaxation, endothelium-derived relaxing factor and photorelaxation of blood vessels. Semin Perinatol. 1991 Feb;15(1):11-5.
5. Barefield ES, Dwyer MD, Cassady G. Association of patent ductus arteriosus and phototherapy in infants weighing less than 1000 grams. J Perinatol. 1993 Sep-Oct;13(5):376-80
6. Benders MJ, Van Bel F, Van de Bor M. Cardiac output and ductal reopening during phototherapy in preterm infants. Acta Paediatr. 1999 Sep;88(9):1014-9.
7. AAP. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004 Jul;114(1):297-316.
8. Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003 Nov;88(6):F459-F463.
9. Stokowski LA. Fundamentals of phototherapy for neonatal jaundice. Adv Neonatal Care 2006 Dec;6(6):303-12.

1. Ahlfors CE, Vreman HJ, Wong RJ, Bender GJ, Oh W, Morris BH, et al. Effects of sample dilution, peroxidase concentration, and chloride ion on the measurement of unbound bilirubin in premature newborns. Clin Biochem 2007 Mar;40(3-4):261-7.
2. Evans D. Neonatal jaundice. Clinical-Evidence 2006;16.
3. Mills JF, Tudehope D. Fibreoptic phototherapy for neonatal jaundice. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002060.
4. Romagnoli C, Zecca E, Papacci P, Vento G, Girlando P, Latella C. Which phototherapy system is most effective in lowering serum bilirubin in very preterm infants? Fetal Diagn Ther 2006;21(2):204-9.
5. Mehta S, Kumar P, Narang A. A randomized controlled trial of fluid supplementation in term neonates with severe hyperbilirubinemia. J Pediatr 2005 Dec;147(6):781-5.
6. Maisels MJ. Neonatal jaundice. Pediatr Rev 2006 Dec;27(12):443-54.
7. Grunhagen DJ, de Boer MG, de Beaufort AJ, Walther FJ. Transepidermal water loss during halogen spotlight phototherapy in preterm infants. Pediatr Res 2002 Mar;51(3):402-5.
8. Chen CM, Liu SH, Lai CC, Hwang CC, Hsu HH. Changing position does not improve the efficacy of conventional phototherapy. Acta Paediatr Taiwan 2002 Sep;43(5):255-8.
9. Shinwell ES, Sciaky Y, Karplus M. Effect of position changing on bilirubin levels during phototherapy. J Perinatol 2002 Apr;22(3):226-9.
10. Oh W, Tyson JE, Fanaroff AA, Vohr BR, Perritt R, Stoll BJ, et al. Association Between Peak Serum Bilirubin and Neurodevelopmental Outcomes in Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2003 Oct 1;112(4):773-9.
11. Granati B, Largajolli G, Rubaltelli FF, Pollazzon P, Bottos M, Sartori E. Efficacy and safety of the "integral" phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia. Results of a follow-up at 6 years of age. Clin Pediatr (Phila) 1984 Sep;23(9):483-6.
12. Teberg AJ, Hodgman JE, Wu PY. Effect of phototherapy on growth of low-birth-weight infants--two-year follow-up. J Pediatr 1977 Jul;91(1):92-5.
13. Yao AC, Martinussen M, Johansen OJ, Brubakk AM. Phototherapy-associated changes in mesenteric blood flow response to feeding in term neonates. J Pediatr. 1994 Feb;124(2):309-12.