Samenvatting CTU-Richtlijn ESUR 2008

SAMENVATTING CTU-RICHTLIJN ESUR 2008 (VAN DER MOLEN, EUR RADIOL 2008)

Samenvatting CTU-definitie ESUR Urography Working Group

CT Urografie is een diagnostisch onderzoek geoptimaliseerd voor afbeelding van de nieren, ureteren en blaas.
Het onderzoek omvat het gebruik van multidetector-CT met dunne sneden, intraveneuze toediening van een contrastmiddel en beeldvorming in the excretiefase.

Samenvatting CTU-indicaties

CTU kan worden gebruikt als een eerstelijns - of als een probleemoplossende test.
De pretestwaarschijnlijkheid voor urologische kanker moet worden meegenomen in de protocolselectie.
Hoge stralingsdoses beperken het gebruik van 3-fase-CTU tot patiënten met een verhoogd risico op urologische kanker (van nieren, ureteren, of blaas).
Tot nu toe is alleen de performance van CTU voor de vraagstelling hematurie en diagnostiek van UCC voldoende onderzocht om CTU aan te bevelen als een eerstelijnstest bij deze vraagstelling.
CTU kan worden gebruikt als een eerstelijnstest bij patiënten ouder dan 40 jaar met macroscopische hematurie of voor de stagering van een bekende UCC. Bij alle andere patiënten met hematurie zou het moeten blijven gereserveerd voor probleemoplossing.
- Voor benigne indicaties dient een beperkter CTU-protocol te worden gebruikt, en in geselecteerde gevallen kan een 1-fase-CTU (excretie) soms volstaan.
- Informatie van de nefrografische en excretie fasen kan worden gecombineerd door het gebruik van ‘split-bolus’ contrastmiddelinjecties, waarbij tevens de stralingsdosis wordt gereduceerd (minder gescande fasen).

Samenvatting patiëntenvoorbereiding en -positionering

Orale toediening van water één uur voor het onderzoek kan dienen als een negatief contrastmiddel voor de darmen, het bevordert de diurese en voorkomt dehydratie. Het kan de afgrensbaarheid van ureterale segmenten bevorderen en kan de diagnose van incidentele bevindingen vergemakkelijken.
Als alternatief kan een langzaam druppelend intraveneus infuus van < 500 ml fysiologisch zout worden gebruikt (geen effect als contrastmiddel voor de darm).
Positioneren van de patiënt in rugligging is de standaardpraktijk. Beeldvorming in buikligging is niet bewezen superieur voor de opacificatie of distentie van het verzamelsysteem of van de ureteren, maar het kan van nut zijn bij de blanco fase voor differentiatie van ureter- versus blaasstenen.
Het draaien van de patiënt voorafgaand aan beeldvorming in de excretiefase kan sedimentatie-effecten van contrastmiddel voorkomen.

Samenvatting ancillaire manoeuvres

Abdominale compressie heeft geen zeker voordeel voor distentie of opacificatie van de bovenste urinewegen.
Intraveneuze toediening van een intraveneuze bolus van 250 ml fysiologisch zout leidt niet tot een klinisch significante verbetering van de distentie of opacificatie van de bovenste urinewegen.
Een lage dosis furosemide is de meest significante ancillaire manoeuvre en geeft:

homogene, lage densiteit van het uitgescheiden contrastmiddel (CM) in de urinewegen en blaas;
verbeterde opacificatie van de distale uretersegmenten;
mogelijkheden tot verkorten van de scan delay voor beeldvorming in de excretiefase;
maakt detectie mogelijk van de meeste ureterstenen in de aangekleurde urine, dat de noodzaak voor aanvullende beeldvorming voor contrasttoe- diening ten behoeve van steendetectie vermindert.

Valkuilen bij het gebruik van furosemide:

is gecontra-indiceerd bij patiënten met allergie voor sulfonamidegeneesmid- delen, acute nierinsufficiëntie en acute glomerulonefritis;
is niet aanbevolen bij patiënten met hypotensie, acute niersteenkolieken of complete ureterobstructie, patiënten met risicofactoren voor contrastnefro- pathie;
dehydratie moet worden bestreden door gebruik van orale of intraveneuze hydratie, speciaal bij oudere en verzwakte patiënten.

Samenvatting contrastmiddelinjectie (CM), scanfasen en testbeelden

Pas de CM-dosis aan het patiëntengewicht aan (1,7-2,0 ml/kg van een 300 mg I/ml CM)
CM kan worden geïnjecteerd als single-bolus of als split-bolus

single bolus (300 mg I/ml): single bolus: bijv. 125-150 ml CM met 2,5-3ml/s;
split bolus (300 mg I/ml): eerste bolus: bijv. 75-100 ml CM (1,0-1,4 ml/kg) met 2-3 ml/s;
tweede bolus: bijv. 50-75 ml CM (0,7-i,0 ml/kg) met 2-3 ml/s;
vijf tot zes minuten interval tussen eerste en tweede CM-bolus;
pas volumes aan als een andere CM-concentratie wordt gebruikt.

Scan delay bij single-bolus-CM-injectie is voor de nefrogene fase 90-120 sec en voor de excretie fase 600-960 sec na de start van de CM-injectie.
Scan delay bij split-bolus-CM-injectie is voor de nefrogene excretiefase 600-960 sec na de start van de eerste CM-injectie en 90-120 sec na de start van de tweede CM-injectie.
Scan delay van de excretiefase kan worden verminderd tot 450-480 sec wanneer 0,1 mg/kg i.v. furosemide wordt gebruikt.
Het aantal gebruikte fasen is gerelateerd aan het CM-injectieschema - over het algemeen drie fasen (blanco, nefrogeen, excretie) worden gemaakt bij single- bolusinjecties en twee fasen (blanco, nefrogene excretie) bij split-bolusinjecties
Lage dosis single-slice-testbeelden kunnen nuttig zijn om de timing van de excretiefase te individualiseren en de beeldacquisitie te optimaliseren (om de opacificatie van de midden- en distale ureteren te maximaliseren).

Samenvatting CTU-acquisitieparameters

De effecten van overrange moeten worden meegenomen bij het optimaliseren van CT-protocollen - de effecten kunnen worden geminimaliseerd door het gebruik van nauwe collimatie en lage pitch, door het reconstrueren van dunne sneden, en door het vermijden van het scannen van korte craniocaudale scans bij spirale techniek.
Ook al is hoge resolutie (HR) voor alle scanfasen het meest optimaal, lagere resolutie (LR) kan acceptabel zijn voor blanco (en nefrografische) fasen.
Gebaseerd op een maximum (gemiddelde) craniocaudale scanlengte van 480 mm en ademstilstanden (BH) van 10-20 sec (langer voor 4-slice-CT-scanners), zou de tafelverschuiving in de orde van 12-24 mm/rot moeten zijn.
Gesuggereerde acquisitieparameters voor verschillende CT-systemen zijn:

4-slice CT HR 4x1-1,25 mm pitch 1,5-1,8 - LR 4x2-2^ mm pitch 1,2-1,5;
16-slice CT HR 16x0,75-1,25 mm pitch 0,8-1,2 - LR 16x1-1,5 mm pitch 0,7-1,0;
64-slice CT 64x0,5-0,625 mm pitch 0,5-0,7 (pitch 0,7-0,9 als de BH korter is).

Meestal wordt de gehele buik gescand in zowel de blanco- als de excretiefase, terwijl alleen de bovenbuik wordt gescand in de nefrogene fase.
Als de patiënt een hoog risico heeft op een urologische maligniteit kan de nefrogene fase zo nodig worden uitgebreid naar het bekken om zo de hele buik af te beelden. De scanlengte in de andere fasen kan dan worden beperkt en deze scans kunnen starten op het niveau van de bovenpool van de hoogste nier.

Samenvatting CTU-reconstructieparameters

Spatiële resolutie is niet identiek aan voxelgrootte, maar is afhankelijk van de reconstructiekernel en de effectieve snededikte.
Reconstructieparameters zullen voor een deel worden bepaald door de bekijk- faciliteiten, zoals de mogelijkheden van het PACS.
Sets beelden met dunne sneden en bijna isotrope resolutie moeten worden gereconstrueerd met overlappende intervallen met gebruik van een snede- dikte die iets groter is dan de snedecollimatie (ruisonderdrukking).
Als dunne sneden worden gebruikt, kan de data-overload worden beperkt door een kleinere reconstructieoverlap van 20% of minder te gebruiken.
Het reconstructie-interval (index) moet nooit kleiner zijn dan de spatiële resolutie in het axiale scanvlak (reduceren van data-overload).
Gesuggereerde reconstructie parameters voor verschillende CT systemen zijn:

4-slice CT HR 1,25-1,5 mm index 0,7-i,2 mm - LR 2,5-3 mm index i,5-2mm; -16-slice CT HR 0,8-i,5 mm index 0,7-i,2 mm - LR 1,5-2 mm index i,2-i,5mm;
64-slice CT 0,75-i,0 mm index 0,7-0,8 mm;

reconstructiekernel: medium smooth of standard.
Voor het bekijken van beelden kunnen 3-5 mm dikke multiplanaire reconstructies (MPR) interactief worden gegenereerd vanuit de overlappende dunne sneden

Samenvatting post-processing parameters

MPR is de standaard bekijkmethode voor volumetrische CT en deze MPR’s kunnen non-interactief worden gemaakt door CT-laboranten op de scanner- console of interactief door de beoordelende CT-arts op een 3D-werkstation (al dan niet geïntegreerd in een PACS-station).
De optimale MPR-dikte voor evaluatie in elk willekeurig beeldvlak is tussen 3-5 mm bij patiënten met een normaal postuur.
Een variëteit aan 3D-beelden (zoals Curved MPR, Average Intensity Projection (AIP), Maximum Intensity Projection (MIP), Volume Rendering (VR)) kunnen interactief worden gemaakt op 3D-werkstations voor documentatie en communicatie met aanvragende artsen.
3D-reconstructies (vooral bij dikkere plakken > 5 mm) moeten altijd worden bekeken in samenhang met de bijbehorende bronbeelden.

Samenvatting stralingsdoses CTU

Stralingsdoses dienen te worden uitgedrukt in de gestandaardiseerde dosisparameters volume-CTDI, dosis-lengteproduct (DLP) en effectieve dosis.
Op dit moment is volume-CTDI de meest nuttige parameter voor protocolverge- lijkingen tussen CT-systemen (vooral indien geen buisstroommodulatie wordt gebruikt), terwijl DLP kan worden gebruikt voor diagnostische referentieniveaus.
Indien mogelijk moet volumetrische (XYZ) buisstroommodulatie met of zonder 3D-ruisfiltering worden gebruikt om de stralingsdoses te beperken bij een diagnostische beeldkwaliteit, maar optimale ruisindexwaarden zijn momenteel nog onbekend.
Het gebruik van lage buisspanningen (90-100 kV) is een goede manier om de contrastruisverhouding te verbeteren, vooral bij lage dosisscans.
Voorlopige data op het gebied van lagedosis-CT tonen aan dat een significante dosisreductie mogelijk is.
Gesuggereerde lage doses voor specifieke fasen bij 60-80 kg patiënten:

blanco - abdomen/pelvis: CTDI vol 2-3 mGy - DLP 90-135 mGy cm (400 mm) ;
nefrogeen - abdomen: CTDI vol 7-8 mGy - DLP 175-200 mGy cm (200 mm) ;
excretie - abdomen/pelvis: CTDIvol 5-6 mGy - DLP 225-270 mGy cm (400 mm)*.

Bij patiënten met een hoog risico op maligne ziekten kunnen hogere stra- lingsdoses worden gebruikt:

nefrogeen - abdomen: CTDI vol 9-12 mGy - DLP 225-300 mGy cm (200 mm)*;
excretie - abdomen/pelvis: CTDIvol 9-12 mGy - DLP 405-540 mGy cm (400 mm)*;
(* lengtes zijn indicatief voor gemiddelde geplande scanlengte, bij DLP-berekening is een gemiddelde overrange van 50 mm geïncludeerd).

Patiëntendoses moeten worden aangepast aan het gewicht indien geen buis- stroommodulatietechnieken worden gebruikt (bijv. indeling in gewichtscate- gorieën).

Samenvatting aanbevolen aanpak CTU

De meeste gepubliceerde gegevens hebben een relatief lage bewijskracht.
Wij stellen een gedifferentieerde aanpak voor als de logische vervolgstap in de evolutie van CTU met verschillende CTU-protocollen voor verschillende patiëntenpopulaties en klinische scenario’s.
Als alleen de excretiefase klinisch relevant is, kan een lagedosis split-bolus-1- fase-CTU (gecombineerde nefrogene excretiefase) worden aanbevolen.
Indicaties omvatten: anatomische varianten van de urinewegen, iatrogeen uretertrauma, CTU als een toevoeging bij de evaluatie van acute flankpijn.
Voor een completere evaluatie wanneer CTU wordt gebruikt als probleemoplossende test kan een lagedosis split-bolus-2-fasen-CTU (blanco en gecombineerde nefrogene excretiefasen) worden aanbevolen
Indicaties omvatten: chronisch symptomatisch steenlijden, PCNL-planning, complexe infecties, ureterdeviaties na cystectomie, en scenario’s met een lage pretest-waarschijnlijkheid voor maligne ziekte - bijv. hematurie bij jongere patiënten, extra-urinaire tumoren van het abdomen die de tractus urogeni- talis invaderen.
Als er een hoge pretest-waarschijnlijkheid voor maligne ziekte bestaat, kan een hogedosis split-bolus-2-fasen-CTU of een hogedosis single-bolus-3-fasen- CTU (blanco, nefrogene en excretiefasen) worden gerechtvaardigd.
Indicaties omvatten: evaluatie van macroscopische hematurie bij oudere patiënten, hydronefrose door maligne oorzaak en stagering van UCC.

Voor probleemgevallen met een sterk asymmetrische CM-uitscheiding door unilaterale obstructie is het aan te bevelen een speciaal protocol te ontwikkelen met een veel langere en geïndividualiseerde scan delay van de excretiefase of een bifasische excretiefase.