Implementatieplan

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de herziene en geüpdatet richtlijn Vergroot Ovarium. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Dit staat in de implementatietabel per geüpdatet of herziene module, zie onderaan dit document.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVOG, NVKC*)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ondersteunen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor IOTA echovariabelen.
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

*ten aanzien van de NVKC betreft dit alleen de module over tumormarkers.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met een vergroot ovarium wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

Overzicht implementatieplannen per geüpdatet/ herziene module (2021):

Module 1

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

Voer primair echoscopisch onderzoek uit voor de differentiatie tussen benigne en maligne ovariumcystes.

Laat niet een CT of MRI maken naast echoscopie bij patiënten met een vergroot ovarium.

< 1

Onbekend

Disseminatie van de richtlijnmodule

NVOG

Module 2

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

Verkies CA 125 boven HE4 of ROMA bij de differentiatie tussen benigne en maligne adnexpathologie bij vrouwen met een vergroot ovarium en een indicatie om serum biomarkers te bepalen

< 1 jaar

Onbekend

Disseminatie van de richtlijnmodule

Onbekend

Disseminatie van de richtlijnmodule

NVOG en NVKC

Overweeg om HE4 te bepalen voor het differentiëren tussen benigne en maligne adnexpathologie bij vrouwen met een vergroot ovarium en waarbij CA 125 onbetrouwbaar is, zoals zwangere vrouwen, vrouwen met endometriose, ascites of bij peritoneale prikkeling.

< 1 jaar

Onbekend

Disseminatie van de richtlijnmodule

Onbekend

Disseminatie van de richtlijnmodule

NVOG en NVKC

1-3 jaar

Module 3

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

Overweeg voor differentiatie tussen benigne en maligne adnexpathologie bij een vergroot ovarium gebruik te maken van het International Ovarian Tumor Analaysis (IOTA) ADNEX model. Overweeg voor de beslissing wel/ niet verwijzen naar een gynaecologische oncoloog een afkapwaarde van 40% voor het ADNEX model te hanteren om een vergelijkbare specificiteit te behouden als de Risk of Malignancy Index (RMI) (cut-off 200).

Gebruik het IOTA ADNEX model alleen bij adequate kennis en voldoende expertise van de noodzakelijk IOTA echo variabelen.

Overweeg binnen elke maatschap of vakgroep om minimaal één gynaecoloog op te leiden in het echoscopisch onderzoek van het vergroot ovarium en te trainen/scholen in het correct gebruik van de gestandaardiseerde IOTA echovariabelen en het IOTA ADNEX model

1 tot 3 jaar

Onbekend, mogelijk leidt implementatie van het IOTA ADNEX model tot kostenbesparing

Disseminatie van de richtlijn, Adequate kennis van IOTA terminologie, praktische training in het gebruik van het IOTA ADNEX model en een breed draagvlak onder gynaecologen zijn essentiële voorwaarden voor landelijke implementatie.

Gebrek aan draagvlak, gebrek aan getrainde gynaecologen

Aansturen op cursus deelname, meer aandacht voor gynaecologische echopscopie in de basisopleiding tot gynaecoloog, presenteren richtlijnmodule op WOG/WGE symposia; NVOG congres, consensus/afstemming met betrekking tot IOTA ADNEX triage met collega gynaecologisch oncologen binnen WOG

NVOG

Module 4a

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Beslis bij asymptomatische patiënten met een benigne ogende ovariumcyste < 10 cm zonder groei en/of morfologische verandering samen over de keuze voor het chirurgisch verwijderen dan wel in situ laten van de tumor. Volg hiervoor de onderstaande stappen om samen tot een beslissing te komen Geef bij patiënten zonder klachten duidelijk voorlichting over het spontane beloop van een benigne ogende cyste om de acceptatie van een afwachtend beleid te vergroten. Hierin kunnen de volgende items aan bod komen, voor zo ver deze betrekking hebben op de situatie van de patiënte (Punt 1 t/m 4) Counsel asymptomatische vrouwen met een benigne ovariumcyste over de mogelijke voor- en nadelen van een afwachtend beleid versus primair operatief ingrijpen.	1 tot 3 jaar	Afname	Disseminatie van de richtlijnmodule, presentatie op Gynae congres, invoeren toelichting bij IOTA cursus, aandacht in opleiding.	Onbekend	Disseminatie van de richtlijnmodule, overwegen aanpassen consultkaart.	NVOG
Maak gebruik van de beschikbare flowcharts voor follow-up van de asymptomatische uniloculaire gladwandige ovariumcyste, benigne ogende ovariumcyste en de dermoïdcyste voor zowel pre- als postmenopauzale vrouwen.	1 tot 3 jaar	Afname	Disseminatie van de richtlijnmodule, presentatie op Gynae congres, invoeren toelichting bij IOTA cursus, aandacht in opleiding.	Onbekend	Disseminatie van de richtlijnmodule	NVOG
Overweeg chirurgie bij asymptomatische premenopauzale en postmenopauzale vrouwen: - Indien de cyste niet betrouwbaar als benigne kan worden bestempeld tijdens het eerste consult. - Bij alle benigne ogende ovariumcystes > 10 cm. - Bij groei en /of morfologische veranderingen bij opvolging van benigne ogende ovariumcysten of bij het ontstaan van klachten.	1 tot 3 jaar	Afname	Disseminatie van de richtlijnmodule, presentatie op Gynae congres, invoeren toelichting bij IOTA cursus, aandacht in opleiding.	Onbekend	Disseminatie van de richtlijnmodule	NVOG

Module 4b

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

Overweeg kortdurende echoscopische follow-up (≤ 12 maanden) met een echoscopie na 3, 6 en 12 maanden gerekend vanaf baseline bij pre- en postmenopauzale vrouwen zonder klachten met een benigne ovariumcyste die geen tekenen van groei of morfologische veranderingen vertonen.

Maak gebruik van de beschikbare flowcharts voor follow-up van de asymptomatische uniloculaire cyste, benigne ogende cyste en de dermoïdcyste voor zowel pre- als postmenopauzale vrouwen.

Bespreek met patiënten met een asymptomatische benigne ovariumcyste die ontslagen worden uit verdere opvolging dat indien zij nieuwe klachten ontwikkelt, het aangeraden is om de cyste te herevalueren en een herziening van het beleid mogelijk noodzakelijk kan zijn.

1-3 jaar

Afname

Disseminatie van de richtlijnmodule, presentatie op Gynae congres, invoeren toelichting bij IOTA cursus, aandacht in opleiding.

Onbekend

Disseminatie van de richtlijnmodule

NVOG

Module 4c

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

Laat de keuze tot het verrichten van een laparoscopische cystectomie danwel unilaterale adnexextirpatie bij premenopauzale vrouwen met een dermoïdcyste (> 10cm) bij aanwezigheid van een normale contralaterale adnex en voltooide kinderwens afhangen van de wens van de patiënt en de keuze van de operateur

Overweeg hierbij de mogelijke complicaties van de technieken, het mogelijke verlies van de ovariële functie, ervaring van de operateur, het peroperatieve ingeschatte operatierisico en het macroscopisch beeld van het contralaterale adnex.

< 1 jaar

Onbekend

Disseminatie van de richtlijnmodule

Onbekend

Disseminatie van de richtlijnmodule

NVOG

Module 4d

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

>3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

Postmenopauzale vrouwen < 51 jaar:

Overweeg bij postmenopauzale vrouwen (leeftijd < 51 jaar) het behoud van het contralaterale adnex indien er geen familiaire belasting is voor ovariumcarcinoom

Postmenopauzale vrouwen 51 tot 65 jaar:

Bespreek met postmenopauzale vrouwen (leeftijd tussen 51 jaar en 65 jaar) het wel/ niet behouden van contralaterale ovarium en weeg in deze counseling het belang af van:

mogelijke reductie risico op ovariumcarcinoom
potentiële risico op mortaliteit, cardiovasculaire ziekte

Postmenopauzale vrouwen > 65 jaar:

Overweeg bij postmenopauzale vrouwen (leeftijd >65 jaar) een bilaterale adnexextirpatie.

1 tot 3 jaar

Onbekend

Disseminatie van de module, presentatie pijlerdag

Onbekend

Disseminatie richtlijntekst, presentatie tijdens pijlerdag NVOG

NVOG

Module 5

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

Bespreek patiënten met een hoog risico op ovariumcarcinoom na triage bij voorkeur in een multidisciplinair overleg (MDO) in aanwezigheid van een gynaecologisch oncoloog. Een hoog risico op ovariumcarcinoom is in ieder geval een ADNEX >40% of RMI >200.

Maak lokaal afspraken in hoeverre ook patiënten met een minder sterke verdenking op ovariumcarcinoom worden besproken in een MDO.

Overweeg binnen elke maatschap of vakgroep om minimaal één gynaecoloog op te leiden in het echoscopisch onderzoek van het vergroot ovarium. Overweeg hiervoor binnen een regio een verwijsstructuur af te spreken bij onvoldoende expertise en of exposure. Deze gynaecoloog dient zich te trainen/scholen in het correct gebruik van de gestandaardiseerde IOTA echovariabelen.

Laat triage van patiënten met een vergroot ovarium (expectatief versus chirurgie in algemeen ziekenhuis versus verwijzing naar een oncologisch centrum) per ziekenhuis verrichten door een vast team van gynaecologen.

Laat electieve chirurgie van een benigne ovariumtumor uitvoeren door een gynaecoloog met voldoende ervaring in laparoscopische chirurgie.

Maak afspraken binnen de maatschap of vakgroep over wie ovariumtumoren behandelt die acute chirurgische behandeling behoeven als op dat moment een gynaecoloog met weinig laparoscopische ervaring dienst heeft.

1 tot 3 jaar

Onbekend, mogelijk leidt implementatie van het IOTA ADNEX model tot kostenbesparing

Gebrek aan draagvlak, gebrek aan getrainde gynaecologen

NVOG