Samenvatting aanbevelingen

Onderstaande is een samenvatting van de aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based klinische richtlijn ‘Otitis Externa’. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners.

Acute otitis externa (AOE) wordt gedefinieerd als roodheid of zwelling van de gehoorgang of debris in de gehoorgang dat gepaard gaat met pijn, jeuk en/of loopoor en soms  met gehoorverlies en een ‘vol’ gevoel in het oor, gedurende minder dan drie weken. Na drie weken persisterende symptomen noemen we het therapieresistente/persisterende otitis externa. Na drie maanden spreken we van chronische otitis externa.

 

Acute otitis externa, Differentiaal diagnose

De diagnose acute otitis externa wordt gesteld op basis van anamnese, inspectie en otoscopie. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen acute otitis externa en otitis media acuta, contactdermatitis, huidziekten, furunculose en virale infecties.

 

Factoren van invloed op ziektebeloop en consequenties voor de behandeling
De behandelend arts dient bij de patiënt met een AOE factoren die de behandeling kunnen beïnvloeden in kaart te brengen. Er moet worden gedacht aan: radiotherapie in de voorgeschiedenis, stoornissen in de afweer zoals bij Diabetes Mellitus en een open middenoor. Indien deze factoren aanwezig zijn is alleen topische behandeling mogelijk onvoldoende en  moet er gedacht worden aan het toevoegen van systemisch antibiotica of in sommige gevallen chirurgie. Afsluiting, manipulatie en overmatige ontvetting van de gehoorgang dienen vermeden te worden.

 

Acute otitis externa, pijnbehandeling
De intensiteit van pijn kan het beste anamnestisch bepaald worden. Voor objectivering van de pijn kan gebruik worden gemaakt van de visual analogue scale (VAS).
Systemische pijnbestrijding, direct starten met paracetamol in een frequente dosering. Zonodig NSAID’s toevoegen. Bij zeer ernstige pijn kunnen opioiden overwogen worden.

 

Behandeling
Voor de behandeling van acute otitis externa wordt gekozen voor een topisch preparaat. De topische medicatie moet ofwel antibiotisch, ofwel  antiseptisch zijn, met of zonder steroïden.
Systemische antibiotica worden afgeraden bij patiënten met een goede algemene gezondheid. Bij (verdenking op) uitbreiding buiten de gehoorgang (osteiitis of abces in middenoor of oorschelp) of bij patiënten met een onderliggend lijden is aanvullende behandeling met systemische antibiotica wel geïndiceerd. De (systemische) antibiotica moeten bij nog onbekende verwekker gericht zijn tegen met name P. Aeruginosa en S. Aureus.
Naast de medische behandeling van acute otitis externa moet de patiënt ook geadviseerd worden over het vermijden van watercontact en manipulatie van de gehoorgang.

 

Keuze oordruppels

De topische behandeling kan antibiotisch of antiseptisch zijn, met of zonder steroïd. Bij een langdurige laag gedoseerde topische toepassing van een antibioticum moet men zich bewust zijn van een risico op resistentievorming. Resistentievorming van P.aeruginosa voor quinolonen kan een ernstig probleem opleveren bij de behamdeling van een ontsteking van het os petrosum.  

Bij de keuze voor het type topische behandeling moet rekening worden gehouden met factoren zoals werkzaamheid tegen de waarschijnlijke verwekkers P. Aeruginosa en S. Aureus, beschikbaarheid, kosten, compliantie, sterkte van het corticosteroid bij behandeling van kinderen, ototoxiciteit en contactallergie. Een overzicht van topische preparaten wordt gegeven in bijlage 2, hierbij dient te worden opgemerkt dat niet alle middelen in bijlage 2  ook zijn geregistreerd voor de behandeling van otitis externa (otitis media oordruppels en oogdruppels).

 

Duur van de behandeling

De duur van de behandeling moet zo lang zijn als de symptomen voortbestaan, tenminste 7 dagen. De initiële behandeling voorschrijven langer dan 14 dagen wordt niet geadviseerd.

 

Toediening

De patiënt dient goed geïnstrueerd te worden over het toedienen van de topische behandeling. De patiënt moet een liggende houding aannemen, met het aangedane oor naar boven. Deze houding dient na toediening nog 3-5 minuten te worden gecontinueerd. De druppels worden bij voorkeur door iemand anders dan de patiënt toegediend.

Wanneer de gehoorgang geobstrueerd is dient een oortoilet plaats te vinden, eventueel kan er ook een oortampon worden geplaatst, of beide. Indien een tampon geplaatst wordt, ligt het in de lijn der verwachting dat ontzwelling binnen 24 tot 48 is opgetreden.

 

Therapieresistentie

In het geval een acute otitis externa langer dan drie weken aanhoudt, ondanks therapie, dienen de differentiaaldiagnose (uitgangsvraag 1a) en factoren van invloed op het ziektebeloop/behandeling (uitgangsvraag 1b) opnieuw in overweging genomen te worden. Daarnaast dienen een aantal misdiagnosen (uitgangsvraag 7) uitgesloten te worden (zie tabel 1), de aanbevolen strategie wordt weergegeven in het stroomschema (flowchart).

 

Tabel 1. Heroverwegingen betreffende de diagnose en behandeling van OE
Differentiaal diagnose	Factoren van invloed op ziektebeloop/behandeling	Misdiagnose
Acute Otitis Media Contact dermatitis Dermatose Furunculose Virale infectie	Radiotherapie in voorgeschiedenis Immunogecompromiteerde patiënt Open middenoor of buisjes	Dermatologische afwijkingen: -       seborrhoїsche dermatitis -       psoriasis -       dermatomycose (schimmel/gistinfecties van de huid) -       acne -       folliculitis Cholesteatoom van de gehoorgang  of middenoor; chronische suppuratieve otitis media Maligne/necrotiserende otitis externa Gehoorgangcarcinoom

 

Chirurgie

Bij een patiënt met een chronische otitis externa is chirurgie, op geleide van inspectie en otoscopie, de behandeling van eerste keus.