Inleiding

Begripsbepaling

Cellulitis en erysipelas zijn diepe, via de lymfebanen voortschrijdende bacteriële ontstekingen van de huid en subcutis, die veelal gepaard gaan met koorts, pijn en algehele malaise. In veel artikelen wordt tussen deze aandoeningen geen onderscheid gemaakt en hebben de uitkomsten betrekking op beide aandoeningen, maar er zijn ook studies waar dit onderscheid wel wordt aangehouden. Voor zover dat van toepassing is dat in de tekst aangegeven. Hierbij dient te worden opgemerkt dat niet kan worden uitgesloten dat bij een deel van de onderzoekspopulatie met erysipelas sprake was van cellulitis en vice versa.

Cellulitis is een acute, subacute of chronische ontsteking van onderhuids vet- en bindweefsel, hoofdzakelijk veroorzaakt door bacteriën. Erysipelas (belroos, wondroos) is een acute bacteriële infectie van de dermis en de oppervlakkig gelegen subcutis met oppervlakkige lymfevaatjes, veroorzaakt door streptokokken maar niet altijd als zodanig aantoonbaar. Klinisch zou de scherpe begrenzing van het erytheem duiden op erysipelas, maar het onderscheid met cellulitis kan lastig zijn. Omdat erysipelas en cellulitis veel overlap in de pathofysiologie en behandeling vertonen en een diagnostisch criterium voor het onderscheid tussen beide beelden ontbreekt, is ervoor gekozen erysipelas te beschouwen als een specifi eke vorm van cellulitis, waarbij klassieke erysipelas in de praktijk logischerwijs veel minder vaak voorkomt dan cellulitis. De richtlijn beperkt zich vooralsnog op pragmatische gronden tot cellulitis of erysipelas van de onderste extremiteiten. De reden daarvan is dat de etiologie (verwekkers) en complicaties op andere lokalisaties anders zijn, en niet primair het werkgebied van de dermatoloog. Dat geldt m.n. voor cellulitis periorbitalis, waarvoor men meestal bij de oogarts of KNO-arts terecht komt. Ook erysipelas van de arm na behandeling van een mammacarcinoom, wordt relatief weinig gezien door dermatologen en is daarom hier buiten beschouwing gelaten. In een latere fase kan de richtlijn dan worden uitgebreid met andere vormen van cellulitis en erysipelas.

 

Epidemiologie / kostenbeslag

Cellulitis en erysipelas worden vaak gezien in de huisartsenpraktijk; de incidentie wordt geschat op respectievelijk 19 en 3 per 1000 patiënten per jaar [Van der Linden 2004, Van de Lisdonk 2003, Ong 2005]. In 2006 publiceerden Goettsch e.a. Nederlandse gegevens waar uit bleek dat in 2001 bij naar schatting 28.000 patiënten de diagnose cellulitis of erysipelas van de benen werd gesteld. Slechts 10% (2200) was gehospitaliseerd. De totale kosten voor de gezondheidszorg of behandeling bedroegen ongeveer 17 miljoen euro in dat jaar en waren voor een groot deel het gevolg van ziekenhuisopnamen. In Vlaanderen werden epidemiologische gegevens bestudeerd over de periode 1994-2004. Daaruit kwam naar voren dat de incidentie van alleen erysipelas ligt rond de 2,5 per 1000 personen per jaar (0,24%) per jaar is en dat het meer voorkomt bij mensen op hogere leeftijd (Bartholomeeusen, 2007). Erysipelas komt vaker voor in de zomer dan in de winter.

 

Etiologie/pathogenese

Wat betreft de pathogenese bestaat er veel overlap tussen cellulitis en erysipelas.

Cellulitis wordt meestal veroorzaakt door een infectie met S. aureus, inclusief MRSA, minder vaakdoorhemolytische streptokokken. In Nederland komt cellulitis door MRSA nog weinig voor, maar bij reizigers uit de VS (bijv. een uitbraak van huidinfecties binnen sportteam) dient hiermee rekening gehouden te worden.

Erysipelas wordt veroorzaakt door een infectie met groep A streptokok (Streptococcus pyogenes) maar β-hemolytische streptokokken van andere Lancefield groepen kunnen de infectie ook veroorzaken. De streptokokken zijn in de lymfvaten terug te vinden en zijn daar doorgedrongen door een wondje. Bij erysipelas kunnen de oppervlakkige lymfevaten oblitereren, waardoor chronisch lymfoedeem ontstaat en de infectie gemakkelijk recidiveert.

Cellulitis en erysipelas ontstaan doorgaans vanuit een (onopgemerkt) huiddefect. De porte d’entree kan een ulcus cruris zijn, maar ook een onopvallende laesie zoals een insectenbeet of tinea pedis. De heftige verschijnselen bij erysipelas (zie onder) zijn toe te schrijven aan de de toxinen die vrijkomen van de β-hemolytische streptokokken. De toxine die stafylokken uitscheiden zijn over het algemeen minder toxisch.

 

Klinisch beeld

De meest voorkomende lokalisatie van cellulitis en erysipelas zijn de onderste extremiteiten (in 85% van de gevallen), maar zeer zelden zijn beide benen aangedaan. Vaak is het moeilijk om te differentiëren tussen de klinische verschijnselen van erysipelas en cellulitis (zie opmerkingen hierboven). Over het algemeen zijn de kenmerken als volgt:

Cellulitis kenmerkt zich door een in de huid voortschrijdend pijnlijk oedemateus erytheem, zij het minder goed zichtbaar, meer vlekkig en minder scherp begrensd dan bij erysipelas. Cellulitis ontstaat vaak geleidelijk en gaat gepaard met koorts. Het gaat meestal uit van een lokaal huidletsel, ulcus of operatiewond, en wordt het meest gezien aan de benen, armen, of vanuit een operatielitteken. Een bijkomende lymfangitis en regionale lymfklierzwelling zijn niet ongewoon.

Cellulitis periorbitalis is een zeldzame vorm van cellulitis. Ernstige complicaties zoals sinus cavernosus trombose, meningitis en een hersenabces kunnen hierbij optreden. Deze variant wordt in deze richtlijn verder niet besproken.

Erysipelas kenmerkt zich door een scherp begrensd voortschrijdend erytheem, die bij palpatie pijnlijk is en warm en geïndureerd (een ‘voelbare rand’) aanvoelt. Het erytheem van de huid kan soms één tot twee weken blijven bestaan, ondanks behandeling. De aandoening kan in alle huidgebieden ontstaan, maar het meest aan de benen, armen en het gezicht, of vanuit een operatielitteken. Bij heftige infecties zijn soms met vocht gevulde, geel doorschemerende blaren (erysipelas bullosa), oppervlakkige hematomen en dermale necrose aanwezig. Karakteristiek zijn ook de pijnlijk en gezwollen regionale lymfklieren, en vervelling van de huid in het latere beloop. De porte d’entree kan onmerkbaar klein zijn, zoals een schimmelinfectie tussen de tenen, een splinter, of beschadiging aan de neus of lip bij een verkoudheid. Erysipelas begint vaak acuut met een koude rilling gevolgd door hoge koorts (>39˚C), algemene malaise, hoofdpijn, misselijkheid en braken. De koorts kan een onregelmatig beloop vertonen. Is het beeld minder klassiek (onscherpe roodheid, minder heftig ziektebeeld) dan moet men bedacht zijn op andere verwekkers zoals S. aureus en H. influenzae, en is er waarschijnlijk sprake van cellulitis.

Aan de armen ontstaat erysipelas met name na een lymfekliertoilet van de oksel, bijv. in verband met een mammacarcinoom. Erysipelas kan ook in het gelaat voorkomen, met name bij kinderen (H. Influenzae), deze vorm lijkt te verminderen sinds de invoering van de HiB vaccinatie Deze localisaties van erysipelas wordt hier verder niet behandeld.

Necrotiserende fasciitis is een zeldzame ernstige infectie (met hoge mortaliteit en morbiditeit) van de fascie en subcutis gekenmerkt door een zich snel uitbreidende uitgebreide necrose, veroorzaakt door mengflora van anaërobe en aërobe bacteriën. Het onderscheid met cellulitis of erysipelas kan lastig zijn, omdat specifieke kenmerken die wijzen op een necrotiserende ontsteking pas later of niet optreden. Huidkenmerken die naast ernstige systemische verschijnselen kunnen duiden op een necrotiserende fasciitis zijn onder andere disproportionele pijn ook buiten de grenzen van de zichtbaar aangedane huid, een oedemateuze en gespannen huid met donkerblauw tot paars gevlekte verkleuringen, ulceratie, necrose of hemorrhagische bullae, crepitaties bij druk op de huid en focale anesthesie. Het gaat gepaard met een ernstige mortaliteit en morbiditeit.

 

Conclusie

Niveau 4

Alleen wanneer het klinisch beeld wordt gekenmerkt door een acuut begin, scherp begrensde roodheid met voelbare rand die progressief is en gepaard gaat met hoge koorts, noemen we het erysipelas; in alle andere gevallen spreken we van cellulitis. Mening van werkgroep