Inleiding hematurie

INLEIDING HEMATURIE

 

Hematurie is met 8% een van de meest voorkomende zorgvragen in de urologische praktijk.[1] De incidentie is in diverse onderzoeken zeer verschillend weergegeven: 16% in een thuisscreeningsonderzoek bij mannen ouder dan 50 jaar,[2] en 20% in een prospectief onderzoek bij mannen ouder dan 60 jaar (twee opvolgende bepalingen).[3,4] Bij de gezonde werkzame bevolking werd bij vrouwen driemaal vaker hematurie aangetoond, namelijk 8,1 ten opzichte van 2,6%.[5] De prevalentie in de huisartsenpopulatie is onbekend.

Het vinden van erytrocyten in de urine is niet altijd een teken van een onderliggend lijden. Wat we als normaal afgeven, is moeilijk vast te stellen. Cohen houdt > 2 erytrocyten/gv als afwijkend aan.[7] De best practice policy van de AUA houdt als afwijkend aan: > 3 erytrocyten/gv in twee van de drie porties urine. Zij geven daarnaast aan dat er geen veilige ondergrens is en dat ook risicofactoren meetellen in de overweging bij welke ondergrens er een evaluatie zal plaatsvinden.[8] Een urinesediment van > 3 erytrocyten/gv (gezichtsveld: high-power field, x 400) wordt door Mariani als afwijkend beschouwd. Onder deze waarde zag hij geen significante ziekte.[6] In Nederland wordt > 3 erytrocyten/gv als afwijkend beschouwd en als zodanig gerapporteerd door de meeste klinisch chemische laboratoria.

 

Er wordt onderscheid gemaakt in macroscopische en microscopische hematurie. In de Engelstalige literatuur is de terminologie voor hematurie sinds kort aan verandering onderhevig. De term visible en invisible hematuria wordt door Kelly gebruikt.[11] De term asymptomatische microscopische hematurie wordt gebruikt voor de incidentele erytrocyturie zonder dat symptomen een aanleiding vormden voor de analyse van urine. De huisarts zal bij asymptomatische microscopische hematurie een inschatting maken van de vraag of de patiënt naar de uroloog of naar de nefroloog moet worden verwezen. Macroscopische hematurie is urine waarbij de patiënt meldt dat hij/zij bloed plast en zal (meestal) primair tot een verwijzing naar de uroloog leiden.

 

In tabel 1 worden de meest voorkomende oorzaken van hematurie genoemd.[10].

 

Tabel 1 Oorzaken van hematurie (bron: Brenner, The Kidney, 2008)

Vasculair

Arteriële embolie of trombose

Arterioveneuze malformatie of fistel

Niervenetrombose

Loin pain hematuria-syndroom

Nutcracker-syndroom (compressie linkerniervene)

 

Glomerulair

IgA-nefropathie

Dunnebasaalmebraannefropathie en ziekte van Alport

Overige primaire en secundaire glomerulonefritiden

 

Interstitieel

Allergische interstitiële nefritis

Analgeticanefropathie

Niercysteziekten

Pyelonefritis

Tuberculose

Rejectie (transplantaatnier)

 

Uro-epitheel

Maligniteit

Zware lichamelijke inspanning

Trauma

Papilnecrose

Cystitis/uretritis/prostatitis (meestal infectieus)

Parasitaire ziekte

Urolithiasis

Radiatieschade

 

Verscheidene locaties of onduidelijke origine

Hypercalciurie

Hyperuricosurie

Sikkelcelziekte

 

Deze richtlijn bespreekt vooral de diagnostiek die nodig is om een maligniteit aan te tonen dan wel uit te sluiten. Het vinden van een maligniteit wordt beschouwd als een zeer significante afwijking, die onderzoek rechtvaardigt. Enerzijds moet bij elke patiënt een risico-inschatting worden gemaakt om op korte termijn de patiënt met een significante afwijking te diagnosticeren. Anderzijds zal bij een niet-significante afwijking de aanvullende diagnostiek tot het minimum beperkt moeten blijven.

Met de anamnese kan een risico-inschatting worden gemaakt. De bekende risicofactoren zijn onder meer macroscopische hematurie, leeftijd, geslacht, mictieklachten, een voorgeschiedenis van roken,[12,13] urotheelcelcarcinoom, bestraling van het kleine bekken, recidiverende urineweginfecties, misbruik van pijnmedicatie en werkzaam zijn in de chemische industrie (benzenen, aromatische aminen).[14,15] Bijkomende symptomen zoals mictieklachten en pijnklachten (flanken) kunnen van invloed zijn op de diagnostiek die moet worden ingezet. Het lichamelijk onderzoek bestaat standaard uit bloeddrukbepaling aangevuld door gericht onderzoek (oedeem, abdomen, DRE, VT) afhankelijk van symptomen en voorgeschiedenis

 

In de tabellen 2 tot en met 5 staan de incidenties (aantallen) van urologische (non-)invasieve tumoren, geregistreerd via de NKI in 2007.[9]

 

Tabel 2 Incidentie vrouw per leeftijd voor invasieve urologische tumoren in 2007

Lokalisatie	Totaal	00-24		25-29	30-34	35-39	40-44	45-49	50-54	55-59	60-64	65-69	70-74	75-79	80-84	85-89	90-94	95+
Nier	789	17		5	2	8	19	39	47	81	92	117	127	115	73	39	7	1
Nierbekken	73	-		-	-	-	-	3	2	3	8	11	12	15	14	3	2	-
Urineleider	50	-		-	-	-	1	1	1	1	1	9	9	13	7	6	1	-
Blaas	665	3		-	3	7	14	15	32	59	70	72	103	87	97	70	31	2
Urinewegen, overige/Niet nader omschreven	8	-		-	-	-	-	-	-	1	2	-	2	2	1	-	-	-

 

Tabel 3 Incidentie man per leeftijd voor invasieve urologische tumoren in 2007

Lokalisatie	Totaal	00-24	25-29	30-34	35-39	40-44	45-49	50-54	55-59	60-64	65-69	70-74	75-79	80-84	85-89	90-94	95+
Nier	1240	20	5	6	29	37	64	90	156	217	164	180	160	82	28	2	-
Nierbekken	134	-	-	1	-	1	-	9	12	18	16	28	31	13	5	-	-
Urineleider	104	-	-	-	-	-	1	3	6	12	20	20	15	18	9	-	-
Blaas	2023	2	-	2	9	18	28	80	157	235	302	366	359	288	137	37	3
Urinewegen, overige/Niet nader omschreven	33	-	-	-	-	-	1	2	3	4	2	3	8	6	2	2	-

 

Tabel 4 Incidentie vrouw per leeftijd voor non-invasieve urologische tumoren in 2007

Lokalisatie	Totaal	00-24	25-29	30-34	35-39	40-44	45-49	50-54	55-59	60-64	65-69	70-74	75-79	80-84	85-89	90-94	95+
Nierbekken	29	-	-	-	-	-	-	-	7	3	7	5	4	2	1	-	-
Urineleider	19	-	-	-	-	1	-	-	2	1	4	3	5	2	1	-	-
Blaas	542	1	3	5	4	8	18	28	46	73	72	89	93	57	36	7	2
Urinewegen, overige/Niet nader omschreven	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

 

Tabel 5 Incidentie man per leeftijd voor non-invasieve urologische tumoren in 2007

Lokalisatie	Totaal	00-24	25-29	30-34	35-39	40-44	45-49	50-54	55-59	60-64	65-69	70-74	75-79	80-84	85-89	90-94	95+
Nierbekken	37	-	-	-	1	1	-	3	3	4	6	9	7	1	2	-	-
Urineleider	41	-	-	-	-	-	1	-	5	4	6	14	6	2	3	-	-
Blaas	2196	4	3	9	14	33	58	117	198	273	334	379	410	244	93	23	4
Urinewegen, overige/Niet nader omschreven	26	-	-	-	-	-	-	-	-	6	4	6	4	3	2	1	-

 

Conclusies

 

Niveau 2	Bekende risicofactoren voor urotheelcelcarcinoom zijn onder meer roken en blootstelling aan aromatische aminen.   B Alberg 2007[13]; Zeegers 2002[12]; Golka 2004[14]
Niveau 2	Er is geen veilige ondergrens wat betreft het aantal erytrocyten/gv, maar bij < 3 erytrocyten/gv worden nauwelijks significante afwijkingen gevonden.   A2 Mariani 1989[6]; D Grossfeld 2001[8]

 

Aanbeveling

• Hematurie die nadere analyse behoeft, is macroscopisch of microscopisch
(> 3 erytrocyten/gv) of afhankelijk van de laboratoria 15-20 erytrocyten/pl.

 

Literatuur

1. Eigen gegevens Hovius, 2005.
2. Messing EM, Madeb R, Young T, et al. Long term outcome of hematuria home screening for bladder cancer in men. Cancer 2006;107(9):2173-9.
3. Britton jP, Dowell AC, Whelan P. Dipstick hematuria and bladder cancer in men over 60: results of a community study. BMj 1989;229:1010-2.
4. Britton jP, Dowell AC, Whelan P, et al. A community study of bladder cancer screening by detection of occult urinary bleeding. j ürol 1992;148:788-90.
5. Carei RS, Silverberg DS, Kaminsky R, et al. Routine urinalysis (dipstick) findings in mass screening of healthy adults. Clin Chem 1987;33(11):2106-8.
6. Mariani Aj, Mariani MC, Macchiono C, et al. The significance of adult hematuria: 1000 hematuria evaluations including a risk benefit and cost effectiveness analysis. j ürol 1989;141:350-5.
7. Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N Engl j Med 2003;348:2330-8.
8. Grosfeld GD, Litwin MS, Wolf jS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American ürological Association best practice policy-part I: definition, detection, prevalence and ethiology. ürology 2001;57:599-603.
9. www.ikcnet.nl (laatste raadpleging 12 september 2010).
10. Brenner BM. Brenner and Rector’s The Kidney. Philadelphia: Saunders, 2008.
11. Kelly JD, Fawcett DP, Goldberg LC. Assessment and management of non-visible hematuria in the primary care. BMj 2009;338:a3021.
12. Zeegers MPA, Goldbohm Ra, Brandt Pa van den. A prospective study on active and environmental tobacco smoking and bladder cancer risk (the Netherlands). cancer causes control 2002;13:83-90.
13. Alberg Aj, Kouzis A, Genkinger JM, et al. A prospective cohort study of bladder cancer risk in relation to active cigarette smoking and household exposure to secondhand cigarette smoke. Am j Epidemiol 2007;165:660-6.
14. Golka K, wiese A, Assennato G, et al. Occupational exposure and urological cancer. world j ürol 2004;21:382-91.
15. Campbell’s 8th edition. Messing EM, Chapter 76, p. 2735-41.

 

MICROSCOPISCHE HEMATURIE

Bij microscopische hematurie wordt ten opzichte van patiënten met macroscopische hematurie beduidend minder vaak een maligniteit gevonden (tabel 6). In dit overzicht wordt bij patiënten met (asymptomatische) microscopische hematurie bij 0 tot 8,9% een maligniteit gevonden afhankelijk van de geïncludeerde groep. Opvallend is dat bij vrouwen (gemiddelde leeftijd 57 jaar) door Bard geen maligniteit werd aangetoond.[4] De leeftijdgrens van 40 jaar is bij Boman en Sultana naar 50 jaar verschoven.[1,3] Zij vonden geen maligniteit onder deze leeftijd. Edwards beschrijft per tien jaar leeftijdsopbouw de kans op een maligniteit.[2] Bij mannen onder de 50 jaar en bij vrouwen onder de 70 jaar wordt geen urotheelcelcarcinoom van de hoge urinewegen gevonden. Wel wordt niercelcarcinoom beschreven bij twee patiënten jonger dan 40 jaar. Lang beschrijft bij 600 patiënten met een negatieve analyse (UK, UC, cystoscopie, X-BOZ, echo of X-IVP) in verband met microscopische hematurie bij multifase-CT alsnog een maligniteit bij 34 patiënten.[8] Opvallend hierbij is dat er aanvullend nog 14 blaastumoren werden beschreven, dus na een negatieve cystoscopie.[7] Jaffe beschrijft na een negatieve analyse (echo en cystoscopie) bij aanhoudende microscopische hematurie (75 patiënten) na drie maanden een X-IVP die bij twee patiënten een uretertumor aantoond, bij één patiënt een pyelumtumor en bij acht patiënten steenlijden.[9] De 40 patiënten die geen aanhoudende microscopische hematurie meer hadden, maar wel een X-IVP wensten, hadden geen van allen een afwijking.

 

Conclusies

 

Niveau 1	De kans op een maligniteit bij microscopische hematurie is 0-8,9%, afhankelijk van de leeftijd en de patiëntenpopulatie.   A2 Edwards 2006[2]; Khadra 2000[7]; Boman 2001[1]; Murakami 1990[5]
Niveau 1	Bij vrouwen jonger dan 40 jaar wordt bij microscopische hematurie bij 0-1,1% een maligniteit gevonden. Bij mannen van jonger dan 40 jaar is dit 0-1,7%.   A2 Edwards 2006[2]; Khadra 2000[7]; Boman 2001[1]; Murakami 1990[5]

 

Tabel 6 Microscopische hematurie

 

	Aantal patiënten met hematurie (micro- en macrohematurie)	Aantal patiënten met microhematurie	Maligniteit/urolithiasis	Maligniteit ≤ 40 jr en vrouw	Maligniteit ≤ 40 jr en man	Totaal afwijkingen (inclusief maligniteit)
1. Boman (pros)	581	247	8,9% maligniteit (incl. 10 pt Pca) 12 % stenen	0 (< 50 jr)	0 (< 50 jr)	43%
2. Edwards (pros)	4.020	1.950	4,8% maligniteit	1,1%	0,7%	13%
3. Sultana (pros)	614	381	5% maligniteit 4,7% stenen	0 (< 50 jr)	0	nb
4. Bard (pros)	177 (vr)	177	0	nb	nb	63%
5. Murakami (pros)	1.034	1034	2,9%	0	0	54%
6. Sparwasser (pros)	157 (gemiddeld 25 jr)	157	1,3% maligniteit	nb	1,3%	31%
7. Khadra (pros)	1.930	982	5,4% maligniteit 4% stenen	0	1,7%	32%
8. Lang (pros)˜	600 (na neg. analyse)	600	7,3%	nb	nb	43%
9. Jaffe (pros)	372	75 na 3 mnd ˚	3% maligniteit 8% stenen	nb	nb	43%
10. El galley (retro)	404	140	3% maligniteit 6% stenen	0 (totaal 8% stenen)	0	nb
12. Hovius (retro)	1.509	443	5%	nb	nb	24%
14. Jones (pros)	100	100	0%	nb	0%	32%

 

pros = prospectief uitgevoerd onderzoek

retro = retrospectief uitgevoerd onderzoek

Pca = prostaatcarcinoom

˜ = analyse van patiënten door middel van CT Urografie (CTU) bij aanhoudende microscopische hematurie na negatieve analyse

˚= analyse verricht bij patiënten met na drie maanden aanhoudende microscopische hematurie

 

MACROSCOPISCHE HEMATURIE

Macroscopische hematurie geeft a priori een verhoogde kans op het vinden van een maligniteit bij analyse (tabel 7). De kans op een maligniteit bij deze groep patiënten is 10-24%.[1-3,7,10,12] Is er sprake van een maligniteit, dan is dat meestal (≥ 90%) een blaascarcinoom. De kans op een urotheelcelcarcinoom van de hoge urinewegen of niercelcarcinoom is vele malen kleiner (0,1-4%). Boman beschrijft geen patiënten jonger dan 45 jaar met een maligniteit. Bij patiënten jonger dan 50 jaar werden geen blaascarcinomen gezien.[1] Edwards ziet bij geen enkele patiënt jonger dan 50 jaar een urotheelcelcarcinoom van de hoge urinewegen. Niercelcarcinoom wordt gezien bij drie patiënten jonger dan 40 jaar.[2] Khadra beschrijft bij 948 patiënten met macroscopische hematurie en jonger dan 40 jaar bij zes patiënten een maligniteit. Dit waren allemaal blaascarcinomen.[7]

 

Conclusies

 

Niveau 1	Bij macroscopische hematurie wordt bij 10-28% een maligniteit gevonden, afhankelijk van de leeftijd en de patiëntenpopulatie.   A2 Edwards 2006[2]; Khadra 2000[7]; Boman 2001[1]
Niveau 1	Bij patiënten jonger dan 40 jaar wordt bij macroscopische hematurie bij 1-10% een maligniteit gevonden.   A2 Edwards 2006[2]; Khadra 2000[7]

 

Tabel 7 Macroscopische hematurie

 

	Aantal patiënten hematurie (micro- en macrohematurie)	Aantal patiënten met macrohematurie	Maligniteit/urolithiasis	Maligniteit patiënten ≤ 40 jr	Maligniteit patiënten ≥ 40 jr	Totaal afwijkingen (inclusief maligniteit)
1. Boman (pros)	581	211	24% (inclusief 18 pt Pca) 5,4% stenen	nb	nb	79%
2. Edwards (pros)	4.020	2.071	19%	6,7% man 1% vrouw	nb	27%
3. Sultana (pros)	614	233	28%	10% (≤ 50 jr)	35% (≥ 50 jr)	35%
7. Khadra (pros)	1.930	948	24%	0,8% man 0% vrouw	21% man 16% vrouw	47%
10. El Galley (retro)	404	264	10% maligniteit 12% stenen	nb	nb	nb
12. Hovius (retro)	1.509	1.032	23%	nb	nb	60%
13. Mishriki (pros)	578	578	19,5% (inclusief 2,4% Pca)	nb	nb	36%

 

pros = prospectief uitgevoerd onderzoek

retro = retrospectief uitgevoerd onderzoek

Pca = prostaatcarcinoom

nb = niet bekend

 

Literatuur

1. Boman H, Hedelin H, Holmag S. The results of routine evaluation of adult patients with hematuria analysed according to referral form information with 2-year follow-up. Scan j ürol Nephrol 2001;35:497-501.
2. Edwards Tj, Dickinson Aj, Natale S, et al. A prospective analysis of he diagnostic yield resulting from the attendance of 4020 patients at a protocol-driven hematuria clinic. BjU Int 2006;97:301-5.
3. Sultana SR, Goodman CM, Byrne Dj, et al. Microscopic hematuria: urological investigation using a standard protocol. BjU 1996;78:691-8.
4. Bard RH. The significance of asymptomatic microhematuria in women and its economic implications. A ten-year study. Arch Intern Med 1988;148(12):2629-32.
5. Murakami S, Igarashi T, Hara S, et al. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria: a prospective study of 1,034 patients. j ürol 1990;144(1):99-101.
6. Sparwasser C, Cimniak HU, Treiber ü, et al. Significance of the evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in young men. BjU 1994;74:723-9.
7. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, et al. A prospective analysis of 1930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. j Urol 2000;163:524-7.
8. Lang EK, Thomas R, Davis R, et al. Multiphasic helical computerized tomography for the assessment of micro­scopic hematuria: a prospective study. j Urol 2004;171:237-43.
9. jaffe jS, Ginsberg PC, Gill R, et al. A new diagnostic algorithm for the evaluation of microscopic hematuria. Urology 2001;57(5):889-94.
10. El Galley R, Abo Kamil R, Burns jR, et al. Practical use of investigations in patients with hematuria. j Endourol 2008;22(1):51-6.
11.  Grosfeld GD, Litwin MS, Wolf jS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy-part I: definition, detection, prevalence and ethiology. Urology 2001;57:599-603.
12. Hovius MC, Wieringa R, Heldeweg EA, et al. De resultaten van 5 jaar ‘evaluatie hematurie’ in een perifere opleidingskliniek in Nederland. Ned Tijdschr Urol 2007;8:217-9.
13. Mishriki SF, Grimsley SjS, Nabi G. Incidence of recurrent frank hematuria and urological cancers: prospective 6,9 years of follow-up. j Urol 2009;182:1294-8.
14.  jones Dj, Langstaff Rj, Holt SD, et al. The value of cystourethroscopy in the investigation of microscopic hematuria in adult males under 40 years: a prospective study of 100 patients. BjU 1988;62:541-5.