Kennislacunes

Algemene aanbevelingen

Uitgevoerde studies op het gebied van GORZ bij kinderen zijn klinisch heterogeen. Een belangrijke reden is dat over definities en symptomen bij GORZ geen eenduidigheid bestaat.¹²⁰ Daardoor zijn kinderen met een wisselende presentatie van symptomen geïncludeerd. Hoewel de beschrijving van klachten door jonge kinderen onbetrouwbaar is en GOR symptomen vaak niet-specifiek zijn, is het van belang in toekomstig onderzoek zoveel mogelijk dezelfde inclusiecriteria aan te houden. Ook is het van belang om dezelfde uitkomstmaten aan te houden. Recent is vanuit de ESPGHAN een eerste stap gezet met de ontwikkeling van een internationale Core Outcome Set (COS) voor therapeutische studies bij kinderen met GORZ. De COS voor zuigelingen van 0 tot 12 maanden met GORZ is reeds gepubliceerd.⁴³ Het gebruik van een COS voor interventiestudies, systematische literatuuronderzoeken en richtlijnontwikkeling kan in de toekomst bijdragen aan een efficiëntere implementatie van onderzoeksresultaten en uiteindelijk leiden tot een beter geïnformeerde zorgverlener en verbeterde patiëntenzorg. Verder zien we dat veel statistische heterogeniteit tussen de studies veroorzaakt wordt door bijvoorbeeld methodologische tekortkomingen. Uiteindelijk zal het verfijnen van de definitie, het verbeteren en ontwikkelen van nieuwe diagnostische hulpmiddelen om patiënten met pathologische GORZ te selecteren, de mogelijkheid bieden om het hoognodige onderzoek naar behandelingsmogelijkheden voor GORZ uit te voeren. Dit is van bijzonder belang gezien de huidige discussie over de veiligheid en werkzaamheid van antireflux medicatie, en zuurremmende medicatie in het bijzonder. Om onnodige diagnostiek maar vooral medicatiegebruik te verminderen, heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde in samenwerking met de Federatie Medisch Specialisten en ZonMw in 2014 de Verstandige Keuzes bij gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 jaar ontwikkeld en geïmplementeerd. De Verstandige Keuzes zijn de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn. Idealiter hanteren deze toekomstige studies een COS, om de vergelijking van resultaten verkregen door verschillende studies mogelijk te maken. Met deze toekomstige stappen kan de behandeling van de zuigeling met fysiologische GOR, evenals van de zuigeling met pathologische GORZ die behandeling nodig heeft, sterk worden verbeterd. Vervolgstappen zijn het onderzoeken van de meest geschikte meetinstrumenten voor en het implementeren van de COS.

Bij afwezigheid van een gouden standaard diagnostisch hulpmiddel voor GORZ, hangt de diagnose grotendeels af van ouderlijke rapporten en interpretaties van de symptomen van hun kind. Dit maakt het erg moeilijk om zuigelingen met pathologische GORZ die baat zouden hebben bij de behandeling, te onderscheiden van zuigelingen met fysiologische GOR die desondanks toch klachten vertonen die de drempel voor ouders overschrijden om medische hulp te zoeken. Onderzoek naar sociodemografische factoren die bepalen dat ouders contact zoeken vanwege (hun zorgen om) de klachten van hun kind en naar de rol van stress is van belang om hier beter op in te kunnen spelen. Resultaten van onderzoeken bij volwassenen met behulp van manometrie wijzen erop dat GORZ hoofdzakelijk een gastro-oesofageale motiliteitsstoornis is. Hoewel er een aantal onderzoeken bij (premature) kinderen is verricht, ontbreken grote pathofysiologische studies bij kinderen.

Daar bij kinderen met een verstandelijke beperking GORZ veel vaker voorkomt, is verder onderzoek specifiek in deze groep van belang. Ditzelfde geldt voor kinderen met oesofagusatresie en prematuur geboren kinderen. Ook vormt het onderzoek van de relatie en mogelijke samenhang tussen GORZ en respectievelijk eosinofiele oesofagitis en (koemelkeiwit)allergie een interessant aandachtsgebied. Tot slot ontbreekt prospectief onderzoek naar het natuurlijk beloop van GORZ en factoren die mogelijk een (on)gunstig effect hierop kunnen hebben.

 

Specifieke aanbevelingen

Diagnostiek

Vragenlijsten

Hoewel er reeds verschillende vragenlijsten zijn ontwikkeld om GORZ-gerelateerde klachten in kaart te brengen, zijn geen van deze gevalideerd voor het stellen van de diagnose GORZ bij kinderen. Gezien de variabiliteit van GOR-symptomen in verschillende leeftijdscategorieën en het gunstige natuurlijke beloop van zowel GOR als GORZ op de zuigelingenleeftijd, is het ontwikkelen, testen en implementeren van leeftijdsspecifieke vragenlijsten wenselijk.

 

pH-metrie / impedantie

Een 24 uurs pH-meting is lang beschouwd als de gouden standaard, maar informatie over de sensitiviteit en specificiteit ontbreekt. Hoewel pogingen tot het opstellen van normaalwaardes voor kinderen zijn gedaan ontbreken deze tot op heden. Verder is het niet duidelijk of de combinatie van 24 uurs pH-meting met impedantie een geschikte methode is om de ernst van de ziekte, prognose en therapierespons bij kinderen na te gaan.

 

Biomarkers

Hoewel op basis van de in deze richtlijn geïncludeerde studies geen uitspraken gedaan kunnen worden over de toepassing van eventuele biomarkers voor GORZ, vormen deze een interessante mogelijkheid voor het ontwikkelen van een niet-invasieve test voor GORZ.

 

Therapie

Begeleiding en educatie

Het is aannemelijk dat er bepaalde factoren zijn zoals stress en coping mechanisme die maken dat ouders contact zoeken met een arts vanwege de mogelijk door GORZ veroorzaakte klachten van hun kind. Er is tot op heden geen onderzoek gedaan naar effect van psycho-educatie of –begeleiding van ouders.

 

Zuurremmers

Hoewel er diverse (heterogene) studies beschikbaar zijn die aantonen dat PPIs en H2-antagonisten bij kinderen < 12 maanden niet effectief zijn, kan het zijn dat in deze studies veel kinderen met niet-zure reflux werden geïncludeerd. Mogelijk is zuurremmende medicatie bij deze kinderen niet effectief. Het is van belang om hier rekening mee te houden bij toekomstig onderzoek. Mogelijk zijn er (sub)populaties kinderen die wél baat hebben bij zuurremmende medicatie. Bij oudere kinderen en adolescenten zijn systematische reviews en placebogecontroleerde studies nodig waarin de effectiviteit van zuurremmers wordt onderzocht.

 

Prokinetica

Vanuit de hypothese dat GORZ primair een motiliteitsprobleem is, is onderzoek naar motiliteitsbeïnvloedende medicatie van belang. Hierbij moet een kanttekening gemaakt worden dat een aantal prokinetica, zoals ook aangegeven in deze richtlijn, vanwege de mogelijkheid tot serieuze bijwerkingen niet geschikt is voor de behandeling van GORZ.