Voorbereiding van de koemelkprovocatie

Voorbereiding van de koemelkprovocatie 2^e en 3^e lijn

Patiëntgegevens:

Naam: …………………………..

Patiëntnummer: ………………………….

Geboortedatum: …………………………..

Naam uitvoerende: ………………………….

Verantwoordelijke arts:

Naam: Seinnummer:……………………….

Arts-Achterwacht

Naam;…………………………………… Seinnummer; ……………………

Anamnese

Is er een sterke afname van symptomen door het koemelkvrije dieet?

0 ja

0 nee (indien nee: overleg met arts over indicatie van provocatie)

Worden standaardkunstvoedingen of melkproducten, zoals melk, yoghurt,

danoontje, kaas en smeerkaas nog steeds vermeden?

0 ja

0 nee (Indien nee: overleg met arts over indicatie van provocatie)

Medicatie

Medicatie gestaakt 0 ja, te weten ……………………………….

0 nee

Medicatie doorgebruikt 0 ja, te weten……………………………….

0 nee

NB: Indien antihistaminica de laatste 72 uur of lokale corticosteroïden op de testdag zelf zijn door gebruikt kan de provocatie NIET doorgaan!

Gebruikte voeding

Het kind heeft de laatste 3 uur niet meer gegeten of gedronken, of een halve flesvoeding of een licht ontbijt gebruikt.

0 ja

0 nee, namelijk ……………………………………………………………

(zo nee, overleg met de arts)

Allergieonderzoek:

0 niet verricht

0 wel verricht : 0 Specifiek IgE koemelk: …….. kU/l datum:……….

0 Huidtest met koemelk ….…. mm datum ………

0 huidtest niet verricht

Infuus

Dient de patiënt voor de provocatie een infuus te krijgen? 0 ja 0 nee

Reden voor infuus:

Noodmedicatie

Lengte:

Gewicht:

Bloeddruk:

Hartfrequentie:

Adrenaline (Ampul 1mg =1ml)

0,01 mg/kg intramusculair, max. 0,5 mg. Let op verdunning!

………. mg = ………. ml i.m. (dijbeen anterior-lateraal)

Of Auto-injector (Epipen, Jext, Anapen): Junior (tot 30 kg); volwassenen (vanaf 30 kg) (check houdbaarheidsdatum)

Clemastine® (Tavegil) )

0,025 mg/kg intraveneus of intramusculair (max. 2 mg)

………. mg i.v.

Fenistildruppels (1mg/ml)

1–3 jaar: 10 -15 druppels p.o.

Xyzal (tablet 5 mg, drank 0,5 mg/ml)

< 1 jaar: 0,25 mg /kg in 2 doses (off label)

1 - 2 jaar: 0,25 mg/kg in 2 doses (off label)

2 – 6 jaar: 2,5 mg/dag in 2 doses

6 – 18 jaar: 5 mg/dag in 1 dosis

Aerius (tablet 2,5 mg, 5 mg, stroop 0,5 mg/ml)

< 1 jaar 1,25 mg/dag = 2,5 ml (off label) in 1 dosis

1-5 jaar: 1,25 mg/dag = 2,5 ml in 1 dosis

6-11 jaar: 2,5 mg/dag in 1 dosis

12-18 jaar 5 mg/dag in 1 dosis

Dexamethason 0,1 mg/kg (max. 8 mg) intraveneus of intramusculair

………. mg i.v./i.m.

Hydrocortison 4 mg/kg (max. 100 mg) intraveneus of intramusculair

………. mg i.v. /i.m.

Salbutamol® (Ventolin) zie 1^e lijn dosisaerosol met voorzetkamer (nebule 2,5 mg/2,5 ml of 5 mg/2,5 ml)

Atrovent (nebule van 500 mcg/2ml) dosisaerosol 20 ug (op indicatie aantal pufs ophogen)

via Sidestream vernevelaar met 8 liter zuurstof

<4 jaar: Ventolin 2,5 mg (nebule 2,5 mg/2,5 ml)

Atrovent 250 mcg (1 ml van nebule 500 mcg/ml)

>4 jaar Ventolin 5 mg (nebule 5 mg/2,5 ml)

Atrovent 500 mcg (2 ml van nebule 500 mcg/ml

Beoordeling conditie van de patiënt bij aanvang van de provocatie

Naam arts/verpleegkundige: ………………………………………………

Bij aanvang van de provocatie moet het kind in een goede conditie zijn.

Afgelopen dagen klachten gehad? (indien ja, specificeren)

Neus/ogen 0 nee 0 ja (verbeterd, wisselend, verslechterd)

Longen 0 nee 0 ja (verbeterd, wisselend, verslechterd)

Huid 0 nee 0 ja (verbeterd, wisselend, verslechterd)

Maag-darmkanaal 0 nee 0 ja (verbeterd, wisselend, verslechterd)

Andere 0 nee 0 ja (verbeterd, wisselend, verslechterd)

Huidige medicatie naam dosis laatste gebruik

Antihistaminica ………………………………………………………..

Longmedicatie: ………………………………………………………..

ICS ………………………………………………………..

Luchtwegverwijder ………………………………………………………..

Overig ………………………………………………………..

Huid ………………………………………………………..

Vette zalf ………………………………………………………..

Steroïdcrème ………………………………………………………..

Tacrolimus (Protopic) ……………………………………………………….

en pimecrolimus (Elidel) ………………………………………………………...

Overig ……………………………………………………….

Lichamelijk onderzoek voor provocatie

Algemene indruk (verkoudheden, griep, vaccinatie gehad, overig):

Hals/Hoofd:

Longen:

Huid: (vul TIS-score in)

Temperatuur ……..°C

Piekstroom ………...l/min

Saturatie (O2) ……..%

Overig:

Mild constitutioneel eczeem: betreft een licht erytheem, weinig tot geen oedeem en geen tot geringe krabeffecten.

Matig constitutioneel eczeem: betreft een matig erytheem, licht oedeem en wel aanwezige krabeffecten.

Ernstig constitutioneel eczeem: betreft een fors erytheem, oedeem/papels met duidelijke krabeffecten.

Totaal TIS-score:

Kan de provocatie vandaag doorgaan?

0 ja 0 nee, want ……………………………………………………..

Te ondernemen acties:

0 IC gewaarschuwd

0 Noteren in patiëntenstatus dat provocatie vandaag plaatsvindt

0 Informed consent innemen en in status opbergen

Voorbereiding van de koemelkprovocatie 1^e lijn

Patiëntgegevens:

Naam: …………………………..

Patiëntnummer: ………………………….

Geboortedatum: …………………………..

Naam uitvoerende: ………………………….

Verantwoordelijke arts:

Naam:

Anamnese

Is er een sterke afname van symptomen door het koemelkvrije dieet?

0 ja

0 nee (indien nee: overleg met arts over indicatie van provocatie)

Worden standaardkunstvoedingen of melkproducten, zoals melk, yoghurt,

danoontje, kaas en smeerkaas nog steeds vermeden?

0 ja

0 nee (Indien nee: overleg met arts over indicatie van provocatie)

Bij borstvoeding: Accepteert het kind een fles hypoallergene kunstvoeding?

0 zo ja, welke: ………………………………0 zo nee: Provocatie kan niet doorgaan!

Medicatie

Medicatie gestaakt 0 ja, te weten ……………………………….

0 nee

Medicatie doorgebruikt 0 ja, te weten……………………………….

0 nee

NB: Indien antihistaminica de laatste 72 uur of lokale corticosteroïden op de testdag zelf zijn door gebruikt kan de provocatie NIET doorgaan! (zie bijlage 5A)

Indien er gebruik van luchtwegverwijders is geweest in de dagen voorafgaand aan de provocatie, kan de provocatie NIET doorgaan.

Gebruikte voeding

Het kind heeft de laatste 3 uur niet meer gegeten of gedronken of een halve flesvoeding of een licht ontbijt gebruikt:

0 ja

0 nee, namelijk ……………………………………………………………

(zo nee, overleg met de arts)

Noodmedicatie

Lengte:

Gewicht:

Of Auto-injector (Epipen, Jext, Anapen): Junior (tot 30 kg); volwassenen (vanaf 30 kg) (check houdbaarheidsdatum)

Xyzal (tablet 5 mg, drank 0,5 mg/ml)

< 1 jaar: 0,25 mg /kg in 2 doses (off label)

1 - 2 jaar: 0,25 mg/kg in 2 doses (off label)

2 – 6 jaar: 2,5 mg/kg in 2 doses

6 – 18 jaar: 5 mg/kg in 1 dosis

Aerius (tablet 5 mg, stroop 0,5 mg/ml)

< 1 jaar 1,25 mg = 2,5 ml (off label)

1-5 jaar: 1,25 mg = 2,5 ml

6-11 jaar: 2,5 mg = 5 ml

12-18 jaar 5 mg = 10 ml

Salbutamol® (Ventolin) dosisaerosol 100 ug (op indicatie aantal pufs ophogen)

Beoordeling conditie van de patiënt bij aanvang van de provocatie

Naam arts/verpleegkundige: ………………………………………………

Bij aanvang van de provocatie moet het kind in een goede conditie zijn.

Afgelopen dagen klachten gehad? (indien ja, specificeren)

Neus/ogen 0 nee 0 ja (verbeterd, wisselend, verslechterd)

Longen 0 nee 0 ja (verbeterd, wisselend, verslechterd)

Huid 0 nee 0 ja (verbeterd, wisselend, verslechterd)

Maag-darmkanaal 0 nee 0 ja (verbeterd, wisselend, verslechterd)

Andere 0 nee 0 ja (verbeterd, wisselend, verslechterd)

Huidige medicatie naam dosis laatste gebruik

Antihistaminica ………………………………………………………..

Huid ………………………………………………………..

Vette zalf ………………………………………………………..

Steroïdcrème ………………………………………………………..

Overig ……………………………………………………….

NB: Indien het kind onderhoudsmedicatie voor de luchtwegen gebruikt of recent (korter dan 6 weken geleden) of regelmatig Ventolin heeft gebruikt vanwege bronchusobstructie mag de provocatie niet in de 1^e lijn worden uitgevoerd

0 Er is voldaan aan de Exclusiecriteria voor provocatie in de 1^e lijn, er is namelijk geen sprake van:

1. Ernstige en levensbedreigende reacties na ingestie van of contact

met koemelk:

- anafylactische reactie van Muellerstadium 3 of 4:

- ademhalingsproblemen zoals astmatische klachten, stridor bij inademen, zwelling in de keel etc.;

- wegraken of shock;

- ernstige gastro-intestinale klachten bij ingestie;

2. Andere dan in Tabel 1 genoemde symptomen;

3. Angio-oedeem;

4. Astma-achtige klachten; gebruik van onderhoudsmedicatie of regelmatig of

recent (korter dan 6 weken geleden) gebruik van Ventolin vanwege

bronchusobstructie;

5. Ernstig constitutioneel eczeem met TIS-score ≥ 6 verstaan, niet adequaat

onder controle te krijgen m.b.v. lokale corticosteroïden klasse 2 of 3 (d.w.z. terugkerend constitutioneel eczeem na het staken van de behandeling gedurende een paar weken, zonder andere uitlokkende factoren en met goede therapietrouw);

6. Late reacties bij herhaalde inname of onduidelijke reacties;

7. Ouders die niet in staat of bereid zijn tot het doorlopen van het gehele

traject en

8. Zich niet willen conformeren aan de uitslag van de test;

9. Kinderen ouder dan 1 jaar (op het CB)voor de initiële diagnostiek.

NB: Indien er sprake is van één van bovenstaande exclusiecriteria mag de provocatie niet in de 1^e lijn worden uitgevoerd

Lichamelijk onderzoek voor provocatie

Algemene indruk (verkoudheden, griep, vaccinatie gehad, overig): bij bovenste luchtweginfecties, maagdarminfectie, huidinfecties en/of koorts: provocatietest uitstellen totdat kind beter is.

Hals/Hoofd:

Longen:

Huid: (vul TIS-score in)

Temperatuur ……..°C

Overig:

Mild eczeem: betreft een licht erytheem, weinig tot geen oedeem en geen tot geringe

krabeffecten.

Matig eczeem: betreft een matig erytheem, licht oedeem en wel aanwezige krabeffecten.

Ernstig eczeem: betreft een fors erytheem, oedeem/papels met duidelijke krabeffecten.

Totaal TIS-score:

Kan de provocatie vandaag doorgaan?

0 ja 0 nee, want ……………………………………………………..

Te ondernemen acties:

0 Noteren in patiëntenstatus dat provocatie vandaag plaatsvindt

0 Noteren dat de ouders hebben toegestemd met de provocatie

Voorbereiding van de koemelkprovocatie

Hydrocortison 4 mg/kg (max. 100 mg) intraveneus of intramusculair

Voorbereiding van de koemelkprovocatie 1e lijn

Salbutamol® (Ventolin) dosisaerosol 100 ug (op indicatie aantal pufs ophogen)

Voorbereiding van de koemelkprovocatie 1^e lijn