Aanvraagformulier bereiding voor koemelkprovocatie

Aanvraag bereiding testvoeding met provocatiekit voor dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie met koemelk 1^e, 2^e en 3^e lijn

Betreft: Provocatie met…….(naam provocatiekit)

RECEPT PROVOCATIEKIT DAG 1

Aanvrager: ………………………………………………….

Uitvoerende: ………………………………………………….

Naam patiënt: ………………………………

Geb. datum: ………………………………

Patiëntnummer of BSN nummer ………………………………

Datum provocatie: …………………………..

Richtlijnen voor de bereiding

Leg het zakje of de zakjes van de provocatiekit van dag 1 klaar.
Meet de benodigde hoeveelheid water af om de provocatiekit aan te lengen (volgens aanwijzing op de verpakking)
Laat een andere persoon controleren of u de juiste provocatiekit (voor dag 1) heeft klaargelegd en de juiste hoeveelheid water heeft afgemeten.

Controle op de bereiding

Bereider Controlerende

persoon

- juiste recept: provocatiekit voor dag 1 0 ja 0 ja

- naam en geb. datum patiënt op de fles 0 ja 0 ja

Vermeld op de fles: - naam van de patiënt (geen gegevens over de provocatie

` vermelden)

- geboortedatum van de patiënt

5. Bereid de voeding volgens de aanwijzing op de verpakking van de provocatiekit

Aanvraag bereiding testvoeding met provocatiekit voor dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie met koemelk 1^e, 2^e en 3^e lijn

Betreft: Provocatie met…….(naam kant-en-klare provocatiekit)

RECEPT KANT-EN-KLARE PROVOCATIEKIT DAG 2

Aanvrager: ………………………………………………….

Uitvoerende: ………………………………………………….

Naam patiënt: ………………………………

Geb. datum: ………………………………

Patiëntnummer of BSN nummer ………………………………

Datum provocatie: …………………………..

Richtlijnen voor de bereiding

Leg het zakje of de zakjes van de provocatiekit van dag 2 klaar.
Meet de benodigde hoeveelheid water af om de provocatiekit aan te lengen (volgens aanwijzing op de verpakking)
Laat een andere persoon controleren of u de juiste provocatiekit (voor dag 2) heeft klaargelegd en de juiste hoeveelheid water heeft afgemeten.

Controle op de bereiding

Bereider Controlerende

persoon

- juiste recept: provocatiekit voor dag 2 0 ja 0 ja

- naam en geb.datum patiënt op de fles 0 ja 0 ja

Vermeld op de fles: - naam van de patiënt (geen gegevens over de provocatie

vermelden)

- geboortedatum van de patiënt

5. Bereid de voeding volgens de aanwijzing op de verpakking van de provocatiekit

Aanvraag bereiding halfvolle melk in rijstemelk voor dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie met koemelk 2^e en 3^e lijn

Betreft: Provocatie met melk in rijstemelk

VERUMRECEPT

Aanvrager: ………………………………………………….

Uitvoerende: ………………………………………………….

Naam patiënt: ………………………………

Geb. datum: ………………………………

Patiëntnummer ………………………………

Datum provocatie: …………………………..

Richtlijnen voor de bereiding

gebruik schoon materiaal
Weeg de hoeveelheden van de ingrediënten precies af. Volg de receptuur precies. Laat geen ingrediënten weg, voeg geen extra ingrediënten toe en verander geen hoeveelheden zonder overleg met de aanvrager van de provocatie.
Laat een andere persoon die niet bij de provocatie is betrokken controleren of u de juiste ingrediënten heeft klaar gezet en de juiste hoeveelheden heeft afgemeten.
Vermeld op de fles: - naam van de patiënt (geen gegevens over de provocatie

vermelden)

- geboortedatum van de patiënt

Controle op de bereiding

Bereider Controlerende persoon

1. juiste recept: 0 ja 0 ja

2. alle benodigde ingrediënten aanwezig 0 ja 0 ja

2. naam en geb.datum patiënt op de fles 0 ja 0 ja

Verumrecept

260 ml Rijstemelk (calcium verrijkt)

100 ml halfvolle gepasteuriseerde melk

40 ml limonadesiroop

12 g Bambix rijstebloem (blauw)

Rijstemelk en melk mengen, enigszins verwarmen en licht binden met Bambix.

Pas daarna de limonadesiroop toevoegen om schiften te voorkomen.

Aanvraag bereiding halfvolle melk in rijstemelk voor dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie met koemelk 2^e en 3^e lijn

Betreft: Provocatie met melk in rijstemelk

PLACEBORECEPT

Aanvrager: ………………………………………………….

Uitvoerende: ………………………………………………….

Naam patiënt: ………………………………

Geb. datum: ………………………………

Patiëntnummer ………………………………

Datum provocatie: …………………………..

Richtlijnen voor de bereiding

gebruik schoon materiaal
Weeg de hoeveelheden van de ingrediënten precies af. Volg de receptuur precies. Laat geen ingrediënten weg, voeg geen extra ingrediënten toe en verander geen hoeveelheden zonder overleg met de aanvrager van de provocatie.
Laat een andere persoon die niet bij de provocatie is betrokken controleren of u de juiste ingrediënten heeft klaar gezet en de juiste hoeveelheden heeft afgemeten.
Vermeld op de fles: - naam van de patiënt (geen gegevens over de provocatie

vermelden)

- geboortedatum van de patiënt

Controle op de bereiding

Bereider Controlerende persoon

1. juiste recept: 0 ja 0 ja

2. alle benodigde ingrediënten aanwezig 0 ja 0 ja

2. naam en geb.datum patiënt op de fles 0 ja 0 ja

Placeborecept

360 ml Rijstemelk (calcium verrijkt)

6 g koemelkvrije margarine

40 ml limonadesiroop

12 g Bambix rijstebloem (blauw)

Rijstemelk enigszins verwarmen, margarine er door mengen en licht binden met Bambix.

Pas daarna de limonadesiroop toevoegen om schiften te voorkomen.

Aanvraag bereiding testvoeding met provocatiekit voor een open provocatie met koemelk 1^e, 2^e en 3^e lijn

Betreft: Provocatie met…….(naam kant-en-klare provocatiekit)

EIGEN RECEPT OF RECEPT VERUMPROVOCATIEKIT

Aanvrager: ………………………………………………….

Uitvoerende: ………………………………………………….

Naam patiënt: ………………………………

Geb. datum: ………………………………

Patiëntnummer of BSN nummer………………………………

Datum provocatie: …………………………..

Richtlijnen voor de bereiding

Gebruik alleen de Verumprovocatiekit, zie de bijgeleverde code, of gebruik de oorspronkelijke standaardkunstvoeding. Bij gebruik van de Verumprovocatiekit:
Leg het zakje of de zakjes provocatiekit met VERUM klaar (dat kan de provocatiekit voor dag 1 of dag 2 zijn).
Meet de benodigde hoeveelheid water af om de provocatiekit aan te lengen (zie de verpakking)
Laat een andere persoon controleren of u de juiste provocatiekit (VERUM) heeft klaargelegd en de juiste hoeveelheid water heeft afgemeten.

Controle op de bereiding

Bereider Controlerende

persoon

- juiste recept: provocatiekit voor VERUM 0 ja 0 ja

- naam en geb.datum patiënt op de fles 0 ja 0 ja

Vermeld op de fles: - naam van de patiënt (geen gegevens over de provocatie

vermelden)

- geboortedatum van de patiënt

6. Bereid de voeding volgens de aanwijzing op de verpakking