Aanvraagformulier van de koemelkprovocatie

Aanvraag van de koemelkprovocatie (in te vullen door de arts) - 2e en 3e lijn

 

Patiëntgegevens:

Naam:                                    …………………………….

Patiëntnummer:                     ……………………………..

Geboortedatum:                     ……………………………..

 

Naam aanvragend arts:       ……………………………..

Reden aanvraag koemelk provocatie

0    Nog nooit koemelk gehad

0    Huilen, onrust

0    Huidklachten, namelijk …………………………………………………………..

0    Darmklachten, namelijk ………………………………………………………….

0    Luchtwegklachten, namelijk ………………………………………………………

0    Anafylactische reactie, namelijk………………………………………................

0    Vaststellen relevantie sensibilisatie

0    Vaststellen of tolerantie is opgetreden

0    Anders, namelijk ………………………………………………………………….

 

Sensibilisatie aangetoond

0          Ja, namelijk: …..........................(sIgE); ………………………(SPT)

0          Nee

0          Niet verricht

 

0          Hoogrisicoprovocatie

0          Laagrisicoprovocatie

 

Type koemelkprovocatie

0          Dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie

0          Open provocatie

0          Te gebruiken recept: …………………………………

 

Begin dosis van de provocatie:                     0          Dosis 1

0          Dosis 2

0          Dosis 3

0          Anders, te weten ..

 

Infuus nodig:                                                0          Nee

                                                                0          Ja (bij risico op anafylaxie)

 

 

Type testvoeding

0   Provocatie voeding Nutramigen (te gebruiken als het kind Nutramigen gebruikt)

0   Provocatie voeding Nutilon Pepti (te gebruiken als het kind Nutrilon Pepti of FrisoPep gebruikt)

0   Provocatie voeding Friso Allergy Care (te gebruiken als het kind Friso

Allergy Care gebruikt)

0   Provocatie voeding Neocate (te gebruiken als het kind Neocate of Nutramigen AA

    gebruikt)

 

Patiënteninformatie

0  Ouders gaan akkoord, de ouders hebben de patiënteninformatie ontvangen.

0  Ouders niet akkoord, reden ……………….

 

Aanvraag van de koemelkprovocatie (in te vullen door de arts) - 1e lijn

 

Patiëntgegevens:

Naam:                        …………………………….

BSNnummer:             ……………………………..

Geboortedatum:         ……………………………..

 

 

Naam aanvragend arts:       ……………………………..

Reden aanvraag koemelk provocatie

0      Nog nooit koemelk gehad

0      Huilen, onrust

0      Huidklachten, namelijk …………………………………………………………

0      Darmklachten, namelijk ………………………………………………………….

0    Luchtwegklachten, namelijk …………………………………………………….

0    Anders, namelijk ………………………………………………………………….

 

0             Er is voldaan aan de exclusiecriteria voor provocatie in de 1e lijn, er is namelijk geen sprake van :

1. Ernstige en levensbedreigende reacties na ingestie van of contact

    met koemelk:

                 -     anafylactische reactie van Muellerstadium 3 of 4;

-     ademhalingsproblemen zoals astmatische klachten, stridor bij inademen, zwelling in de keel etc.;

-     wegraken of shock;

-     ernstige gastro-intestinale klachten bij ingestie;

                  2.   Andere dan in Tabel 1 genoemde symptomen

3.   Angio-oedeem;

4.   Astma-achtige klachten; gebruik van onderhoudsmedicatie of regelmatig of

      recent (korter dan 6 weken geleden) gebruik van Ventolin vanwege

      bronchusobstructie;

  1. Ernstig constitutioneel eczeem met TIS-score ≥ 6, niet adequaat

onder controle te krijgen m.b.v. lokale corticosteroïden klasse 2 of 3 (d.w.z. terugkerend constitutioneel eczeem na het staken van de behandeling gedurende een paar weken, zonder andere uitlokkende factoren en met goede therapietrouw);

6.   Late reacties bij herhaalde inname of onduidelijke reacties;

7.   Ouders die niet in staat of bereid zijn tot het doorlopen van het gehele

traject en

8.   Zich niet willen conformeren aan de uitslag van de test;

9.   Kinderen ouder dan 1 jaar (op het CB) voor de initiële diagnostiek.

 

Type koemelkprovocatie

0 Dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie

0 Dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie bij borstvoeding

0 Open provocatie op locatie

0 Open provocatie (op locatie gestart en thuis afgemaakt)

0 Te gebruiken recept: …………………………………

 

Type testvoeding

0   Provocatiekit Nutramigen (te gebruiken als het kind Nutramigen gebruikt)

0   Provocatiekit Nutrilon Pepti (te gebruiken als het kind Nutrilon Pepti of FrisoPep

gebruikt)

0   Provocatiekit Friso Allergy Care (te gebruiken als het kind Friso

Allergy Care gebruikt)

0   Eigen voeding

 

 Patiënteninformatie

0      Ouders gaan akkoord, de ouders hebben patiënteninformatie ontvangen

0    Ouders gaan niet akkoord, reden: ………………………………