Stroomschema diagnostiek met toelichting

Stroomschema diagnostiek koemelkallergie

Samenvatting / Toelichting bij het stroomschema

Overzicht van symptomen die kunnen wijzen op KMA

Directe symptomen	Vertraagde symptomen	Meest voorkomende niet-allergische oorzaken
Huid
Jeuk	Jeuk
Erytheem	Erytheem	Infectie
Acute urticaria: lokaal of gegeneraliseerd		Infectie (meestal viraal), idiopathisch, contacturticaria, aspecifieke oorzaken zoals koude, warmte, zon en druk
Acuut angio-oedeem (lippen, gelaat, rondom ogen)	Toename van constitutioneel eczeem	(Vluchtig) exantheem, seborrhoïsch eczeem,irritantia, temperatuurwisselingen, luchtvochtigheid, bacteriële infecties (Staphylococcus aureus)
	Rash, flushing	Vluchtige periorale roodheid tijdens of na het eten
Gastro-intestinaal
Angio-oedeem van lippen, tong en gehemelte
Jeuk in de mond
Krampende buikpijn	Buikpijn Kolieken bij zuigelingen	Ouder-kindinteractie, refluxziekte, obstipatie, verkeerde drinktechniek, infectie, invaginatie, verzorgingsfouten: te weinig voeding
Misselijkheid, spugen	Misselijkheid, spugen	Voedingsfouten (te veel of te snel voeden, verkeerde voedingssamenstelling), regurgitatie, refluxziekte, invaginatie, pylorushypertrofie, pylorusstenose, infecties (o.m. urineweginfecties), aversie
Diarree	Frequente stoelgang van afwijkende consistentie	Gastro-enteritis en andere infecties, coeliakie, giardiasis, cystische fybrose, voedingsfouten
	Bloed en/of slijm bij de ontlasting	Gastro-enteritis, invaginatie, divertikel
	Obstipatie	Functioneel, ziekte van Hirschsprung, voedingsfouten
Bovenste en onderste luchtwegen (vaak in combinatie met huid- of gastro-intestinale symptomen)
Bovensteluchtwegklachten: Jeuk aan de neus, niezen, loopneus, verstopte neus (met of zonder conjunctivitis)		Virale infecties
Inspiratoire stridor (bij larynxoedeem)		Virale of bacteriële infectie, aspiratie corpus alienum
Lagereluchtwegklachten: hoesten, dyspneu, piepen, benauwdheid		Virale of bacteriële infecties, viral induced wheeze, aspiratie corpus alienum
Cardiovasculair
Symptomen van anafylaxie: tachycardie, slap worden, hypotensie, acute gedragsverandering, verminderd bewustzijn en andere gegeneraliseerde symptomen		Bacteriële en virale infecties (sepsis, meningitis), insectenallergie, infectie, vergiftiging, epilepsie, hypoglykemie, metabole aandoening, geneesmiddelovergevoeligheid (zeldzaam)
Overigen
Voedselweigering	Voedselweigering	Infectie, overvoeding, psychosociale factoren
	Bleekheid en moeheid
	Afbuigende groei in combinatie met gastro-intestinale symptomen (met of zonder ernstig constitutioneel eczeem	Opzoeken van de groeicurve, voedingsfouten, malabsorptie, coeliakie, giardiasis, cystische fibrose
	Huilen, onrust	Verkeerde drinktechniek, verzorgingsfouten: te weinig voeding, te veel prikkels. Verstoord slaap-waakritme

Belangrijkste symptomen die kunnen wijzen op KMA:

Directe symptomen van de huid (rode uitslag, jeuk, zwelling, urticaria), maag en darmen (spugen, diarree) en luchtwegen (benauwdheid, piepen, rinitis) in relatie tot de inname van koemelk en zonder andere verklaring.

Vertraagde symptomen, bestaande uit toename van matig tot ernstig constitutioneel eczeem (TIS-score ≥ 3), bloederige ontlasting, voedselweigering en afbuigende groei.

Denk vooral aan KMA bij:

• Persisterende klachten waarbij twee of meer orgaansystemen zijn betrokken;

• Duidelijk atopische symptomatologie (uitgebreid constitutioneel eczeem, hooikoorts, astma, vooral bij jonge kinderen en bij een anamnese van directe reacties op andere voedingsmiddelen);

• Zuigelingen en jonge kinderen met matig tot ernstig constitutioneel eczeem, direct reagerend op koemelk met urticaria, erytheem, jeuk of andere acute klachten;

• Symptomen die direct na het gebruik van koemelk ontstaan;

• Reproduceerbare symptomen die bij herhaling optreden na inname van koemelk;

• Het ontstaan van allergische symptomen bij de overgang van borstvoeding naar kunstvoeding (expert opinion);

• Het voortbestaan van de klachten ondanks adequate maatregelen, terwijl er geen andere verklaring voor de klachten is (expert opinion).

Overweeg ook de mogelijkheid van KMA bij patiënten:

• Met persisterend matig (Three Item Severity Score = TIS-score 3-5) tot ernstig (TIS-score ≥ 6) constitutioneel eczeem, niet adequaat onder controle te krijgen m.b.v. lokale corticosteroïden van klasse 2 of 3 (d.w.z. terugkerend zonder andere uitlokkende factoren ondanks adequate behandeling gedurende een paar weken en goede therapietrouw);

• Met persisterende refluxziekte die niet adequaat reageert op adequate behandeling, d.w.z. verdikken van de voeding of zuurremmende medicatie, afhankelijk van het klachtenpatroon.op medicamenteuze behandeling;

• Met persisterende chronische gastro-intestinale symptomen, inclusief obstipatie.

In de (voeding)sanamnese worden de volgende factoren nagevraagd als de klinische symptomen wijzen op de mogelijkheid van KMA (verwijs zo nodig naar een diëtist met aandachtsgebied voedselovergevoeligheid):

Andere atopische symptomen bij het kind: constitutioneel eczeem, allergische

rinoconjunctivitis, allergisch astma;

Gezinsanamnese betreffende atopie: voedselallergie, constitutioneel eczeem, allergische rinoconjunctivitis en allergisch astma bij ouders en broers en zussen.
Factoren gerelateerd aan de inname van koemelk:

- De hoeveelheid ingenomen koemelk en/of de hoeveelheid en exacte aard van het

ingenomen voedingsmiddel (bij samengestelde producten);

- Leeftijd bij aanvang van de symptomen;

- Het tijdsinterval tussen inname en symptomen ;

- Ernst en duur van de reactie;

- Plaats waar de reactie optreedt (school, thuis enz.);

- Reproduceerbaarheid van de symptomen;

- Eetgewoonten (vegetarisme, religie);

- Dieetverleden, vervangende kunstvoeding of dieet tijdens borstvoeding en het

resultaat;

- Gebruik van medicatie voor deze symptomen;

- Volwaardigheid en evenwichtigheid van de voeding.

Sensibilisatieonderzoek

In de 1^e lijn wordt een sIgE-bepaling voor koemelk of een ‘screeningtest voor voedselallergenen’ (een IgE-bepaling voor een mix van voedingsbestanddelen) afgeraden.

In de 2^e en 3^e lijn kan sensibilisatieonderzoek op indicatie worden uitgevoerd bij kinderen met een vermoeden van IgE-gemedieerde KMA, dus meestal directe symptomen, maar niet als indicator voor de aanwezigheid van KMA.

Diagnostisch koemelkvrij dieet

Kunstvoeding: Bij een koemelkvrij dieet wordt de standaardkunstvoeding (op basis van koemelkeiwit) vervangen door intensief gehydrolyseerde kunstvoedingen (eHF) op wei–eiwit (eHF-W) of caseïne (eHF-C).

Uitsluitend in de 2^e of 3^e lijn: Bij een beperkte groep kinderen met een sterk vermoeden van KMA en onvoldoende afname van klachten of achterblijvende groei bij gebruik van eHF, wordt in de diagnostische fase overgegaan op AA, aanvankelijk voor een proefperiode van ongeveer 3 maanden.

Onder de leeftijd van 1 jaar worden kunstvoedingen op basis van soja (SF) niet geadviseerd voor de vervanging van standaardkunstvoeding. Aan kinderen tussen 6 en 12 maanden kunnen sojaproducten in beperkte mate worden voorgeschreven als aanvulling op een eHF of AA.

Borstvoeding: De moeder volgt een koemelkvrij dieet voor ten minste 4 weken. Overige sterk allergene voedingsmiddelen worden niet weggelaten door de moeder. Zuivelproducten kunnen worden vervangen door calciumverrijkte rijstemelk, maar niet door sojaproducten in de

diagnostische fase.

Verwijs zogende moeders naar een diëtist (bij voorkeur iemand met specifieke deskundigheid in voedselallergie:

• Als een diagnostisch koemelkvrij dieet wordt gestart voor langer dan 4 weken;

• Als er twijfel is over de volwaardigheid van het huidige dieet van de moeder;

• Als de moeder ongewenst gewicht verliest of als de borstvoeding terugloopt

(naast overige maatregelen om de borstvoeding op gang te houden);

• Bij de kans op stoppen van de borstvoeding omdat het dieet voor de moeder te

complex is;

• Bij een hulpvraag van de moeder zelf.

Verwijzing 2^e lijn tijdens eliminatiefase:

Bij complexe problematiek wordt verwezen naar de gespecialiseerde 2^e lijn of 3^e lijn met aandachtsgebied voedselallergie.

Effect koemelkvrij dieet

Als de klachten na 4 weken niet sterk zijn afgenomen kan koemelk weer worden geïntroduceerd in het dieet.

Een voedselprovocatie moet worden voorafgegaan door een koemelkvrij dieet gedurende 4 weken resulterend in het verdwijnen of een sterke afname van de symptomen.

Provocaties in de 1^e lijn (huisartsenpraktijk en CB)

In de 1^e lijn worden uitsluitend laagrisicoprovocaties met koemelk uitgevoerd.

Exclusiecriteria voor provocaties in de 1^e lijn worden strikt toegepast. Deze kinderen worden verwezen naar de 2^e of 3^e lijn:

Kinderen met een verhoogd risico op ernstige reacties, namelijk

1. Ernstige en levensbedreigende reacties na ingestie van of contact met koemelk:

- anafylactische reactie van Muellerstadium 3 of 4;

- ademhalingsproblemen zoals astmatische klachten, stridor bij

inademen, zwelling in de keel etc.;

- wegraken of shock;

- ernstige gastro-intestinale klachten bij ingestie;

2. Andere dan in Tabel 1 genoemde symptomen;

3. Angio-oedeem;

4. Astma-achtige klachten; gebruik van onderhoudsmedicatie of regelmatig of recent (korter dan 6 weken geleden) gebruik van Ventolin vanwege

bronchusobstructie;

5. Ernstig constitutioneel eczeem met TIS-score ≥ 6, niet adequaat onder controle te krijgen m.b.v. lokale corticosteroïden klasse 2 of 3 (d.w.z. terugkerend constitutioneel eczeem na het staken van de behandeling gedurende een paar weken, zonder andere uitlokkende factoren en met goede therapietrouw);

Overige redenen:

6. Late reacties bij herhaalde inname, of onduidelijke reacties;

7. Ouders die niet in staat of bereid zijn tot het doorlopen van het gehele traject;

8. Ouders die zich niet willen conformeren aan de uitslag van de test;

9. Kinderen ouder dan 1 jaar (op het CB) voor de initiële diagnostiek.

Voor de diagnostiek van KMA in de 1^e lijn wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van de DBPGVP. Bij een positieve test is de diagnose KMA gesteld. Als een DBPGVP in de 1^e lijn niet haalbaar is wordt als op een na beste test de OVP uitgevoerd. Bij een negatieve test is de diagnose KMA verworpen. Bij een positieve OVP is de diagnose nog niet gesteld.

Alleen in huisartsenpraktijken en op grotere CB’s, waar aan de voorwaarden wordt voldaan om provocaties veilig uit te voeren, worden laagrisico DBPGVP’s en OVP’s op locatie uitgevoerd. Op deze CB’s komen antihistamica en epinefrine auto injectoren beschikbaar.

Deze voorwaarden zijn:

De patiënt wordt geobserveerd tot 2 uur na de laatste dosis, en kan adequaat worden behandeld bij eventuele allergische reacties;

2. Men beschikt over ervaren personeel;

3. Er is adequate honorering voor het uitvoeren van provocatie onderzoek op het CB

of in de huisartsenpraktijk;

4 Er wordt voor de testvoeding gebruik gemaakt van kant-en-klare provocatiekits;

5. Het kind kan bij late reacties buiten kantooruren door de jeugdarts, huisartsenpost

of spoedeisende hulp worden gezien. Hiervoor worden lokale afspraken gemaakt.

OVP’s (als op een na beste test) in de 1^e lijn kunnen ook, geïnitieerd door alle CB’s, ten dele thuis worden uitgevoerd na een goede instructie aan de ouder t.a.v. observatie en notitie van eventuele symptomen. DBPGVP’s worden niet thuis uitgevoerd.

Provocaties in de 2^e en 3^e lijn

Hoogrisicoprovocaties met koemelk zijn voorbehouden aan ervaren 2^e en 3^e lijns centra, waar aan de benodigde veiligheidseisen wordt voldaan. Hoogrisicoprovocaties zijn provocaties bij kinderen met anafylactische reacties in het verleden of met twee van de volgende kenmerken: (neiging) tot astma, kinderen ouder dan 5 jaar en anamnestische reacties op geringe hoeveelheden koemelk.

In de 2^e en 3^e lijn vinden provocaties met koemelk op locatie (in het ziekenhuis) plaats, mits aan de voorwaarden wordt voldaan om provocaties veilig uit te voeren. Verlengde provocaties met koemelk worden thuis uitgevoerd.

Voor de (initiële) diagnostiek van KMA in de 2^e en 3^e lijn wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de DBPGVP. Bij een positieve test is de diagnose KMA gesteld.

Een OVP kan worden gebruikt voor het verwerpen van de diagnose KMA; op indicatie na een negatieve DBPGVP, voor de introductie van koemelk in het dieet; en op langere termijn voor herevaluatie van het persisteren van KMA na een positieve DBPGVP.