Knelpunteninventarisatie

Knelpuntenanalyse OSAS bij kinderen

9 november 2009

 

Kind en Ziekenhuis

• Betere communicatie en voorlichting. Ouders en kinderen nu vaak onvolledig voorgelicht. Met name over alternatieve behandelingen, voor- en nadelen en de risico’s behandelingen
• Betrokkenheid c.q. instemming ouder en kind bij besluiten en keuzes
• Onvoldoende aandacht voor pijnstilling (na invasieve ingreep)

 

KNO-artsen (Ensink, Kropveld, Koopman)

• Het voorkomen wordt onderschat en is te weinig bekend in de eerste lijn (ook 2e?)
• Betere bekendheid bij huisartsen
• Naar wie moet de huisarts doorverwijzen bij kinderen met vermoeden op OSAS?  Snellere doorstroming vanuit eerste lijn.
• Wie verricht de diagnostiek: kinderarts, KNO-arts, longarts?
• Geen goede anamnestische screening c.q. diagnostiek bij jonge kinderen aanwezig en het is lastig via hetero-anamnese bij ouders OSAS bij kind te achterhalen
• Geen goede anamnestische criteria die de ernst van OSAS aangeven. Een polysomnogram is een grote stap in diagnostiek. Is een polysomnogram ook bij kinderen een gouden standaard? Hoe onderscheiden de relatieve benigne POSAS kinderen zich van de kinderen met veel klachten
• Onduidelijk hoeveel kinderen die chronisch obstructief adenotonsillitis hebben ook OSAS hebben en is daarbij een onderverdeling naar leeftijd te maken?
• Ik vraag me af bijvoorbeeld of een kind met een OSAS verdenking sneller op een wachtlijst moet
• Is er een correlatie tussen OSAS en het effect van de Sluder ATE?
• Voor uitgebreide chirurgie aan bovenste luchtwegen van kinderen is tertiaire zorg noodzakelijk
• Perioperatieve problemen door saturatiedalingen
• Niet overal is polysomnografie voor kinderen mogelijk
• Logistiek rondom slaapregistratie
• Betere samenwerking tussen kinderarts, KNO-arts, longarts
• Specialisten vaak onafhankelijk en onbewust van elkaar bezig met onderzoek van dezelfde medische klacht. Multidisciplinaire  samenwerking in 2e lijn met betrekking tot diagnostiek en behandeling. Op lokaal niveau afspraken maken tussen behandelend specialisten (en evt. huisartsen)
• Het is belangrijk om te benadrukken dat OSAS een multidisciplinair (kinderarts, longarts, KNO-arts, kaakchirurg, diëtist) probleem is en ook zo behandeld moet worden
• Onvoldoende communicatie tussen disciplines.
• Meer informatie voor ouders

 

Kinderartsen (Bijlmer, Joosten)

• Onbekendheid met klinische beeld en beloop in tijd
• Afkapwaarden voor AHI
• Criteria voor:
  • zuurstof saturatie index (ODI)
  • nadir SpO₂
  • maximale CO₂ waarden
  • flow limitation index (FLI)
• Criteria voor upper airway resistance syndrome (UARS), OSAS, obstructieve hypoventilatie (OH)
• Duidelijke indicaties voor PSG (voor UARS, OSAS en OH). Op welke wijze wordt leeftijd meegewogen? Hoe uitgebreid moet PSG zijn?
• Criteria starten met CPAP of BiPAP
• Bepalen optimale drukinstellingen CPAP, BiPAP
• Wanneer MRA?
• Wanneer naso-faryngeale tube (NFT), adenotomie (AT) of adenotonsillectomie (ATE)? Indicatie voor klassieke ATE?
• Wanneer overhechten farynxbogen?
• Beleid bij kinderen met persisterende klachten en matige OSAS als ATE en medicatie geen effect hebben gehad
• Indicatie starten non-invasieve beademing soms moeilijk
• Gevaar van te gemakkelijk een osteotomie uitvoeren
• Craniofaciale chirurgie bij jonge kinderen is niet altijd succesvol en kan leiden tot ongewenste morbiditeit
• Meer kennis over complicaties  AT, ATE en NFT
• Wanneer is controle PSG nodig na KNO-ingreep?
• Formuleren heldere criteria normale PSG na ingreep
• Te weinig capaciteit, wachtlijsten. Wachttijd verkorten tussen PSG en uitslag en tussen uitslag en behandeling.
• Medische en verpleegkundige ondersteuning, 24 uur per dag
• Afspraken tussen disciplines over wie wat doet. Expertisecentrum voor moeilijke gevallen
• Interdisciplinaire samenwerking, m.n. tussen huisarts en kinderarts/KNO-arts; tussen KNO-arts en kinderarts; tussen plastisch chirurgen / kaakchirurgen en specialistische kinderarts
• Eenduidige begrippen en criteria nodig
• Met ouders goed afspreken wanneer ze zich moeten melden.
• Betere communicatie met ouders, o.a. door voorlichting

 

Apneu-vereniging

 

Anesthesiologen

• Bij welk kind is aanvullend preoperatief onderzoek (ECG, echo hart, Hb / Ht, PSG, pulsoximetrie enzovoort) geïndiceerd.
• Wat is de beste anesthesietechniek, wel of niet premedicatie.
• Welke kinderen hebben een verhoogd risico op postoperatieve complicaties? Hoe kan men deze risico’s het beste inschatten / beperken. Welke kinderen moeten er postoperatief op een Intensive Care verpleegd worden?
• Hoe om te gaan met kinderen met een NTBR (not to be resuscitated) beleid, die operatieve ingreep ondergaan.
• Wie organiseert het aanvullende onderzoek?
• Wie organiseert setting (dagbehandeling – klinische opname – Intensive Care)? Eenduidige afspraken welk kind met OSAS in kindercentrum – algemeen ziekenhuis of dagcentrum geopereerd kan worden.
• Multidisciplinair overleg indien het gaat om kind met ernstige co-morbiditeit en OSAS, die een hoog risico heeft op postoperatieve complicaties, behandelplan doorspreken.
• Communicatie van hoofdbehandelaar naar anesthesioloog: het moet duidelijk zijn voor anesthesioloog dat het gaat om een kind met OSAS.

.

Kaakchirurg

• Lastige diagnostiek in multidisciplinair verband bij neonaten en jonge kinderen
• MRA bij jonge kinderen niet toepasbaar
• Osteotomie bij jonge kinderen onmogelijk, distractie vooralsnog empirisch, geen lange termijn follow-up, relaps neiging
• Beschadigingen nervus alveolaris inferior, beschadiging gebitselementen. lange termijn stabiliteit
• Multidisciplinair team-benadering
•  

Extra uitgangsvragen

• Zijn er in de (hetero)anamnese vergelijkbare anamnestische criteria te vinden die de diagnose OSAS rechtvaardigen. Dit vergelijkbaar met vragenlijst bij volwassenen met een OSAS.  (Epworth sleepiness scale ESS)  
• Indicaties naso-faryngeale tube (NFT) en hoelang alvorens over te gaan op operatie
• Wanneer overgaan van CPAP op BIPAP?
• Aanpak complex slaap apneu syndroom (obstructief en centraal met hypoventilatie)
• Welke parameters noodzakelijk bij PSG?
• Is slaap EEG noodzakelijk bij iedere PSG?
• Wat is er bij de huisarts bekend over OSAS bij kinderen? M.a.w. herkent de huisarts OSAS bij kinderen?
• Wat zijn de symptomen van OSAS bij kinderen?
• Is er een leeftijdsgroep waar POSAS een extra groot risico vorm (<1 jaar?)