Uitwerking van de aanbevelingen

Klinische verschijnselen

Patiënten met koemelkallergie kunnen zich presenteren met een breed scala aan klachten, vaak van meerdere orgaansystemen (10). Geen enkel symptoom is specifiek voor de

diagnose van KMA.

Overweeg de mogelijkheid van koemelkallergie bij patiënten die een of meer van de symptomen hebben uit tabel 1. In deze tabel zijn de meest voorkomende symptomen van KMA weergegeven.

Meestal zijn het maag-darmkanaal, de huid of de luchtwegen betrokken (2). Opzichzelfstaande luchtwegklachten hebbben zelden een relatie met KMA.

Omdat geen enkel symptoom specifiek is voor KMA, moet differentiaaldiagnostisch eerst worden gedacht aan andere oorzaken voor de klachten, zoals voedingsfouten, virale infecties e.d. (9,10).

 

Belangrijkste symptomen die kunnen wijzen op KMA:

Directe symptomen van de huid (rode uitslag, jeuk,   zwelling, urticaria), maag en darmen (spugen, diarree) en luchtwegen   (benauwdheid, piepen, rinitis) in relatie tot de inname van koemelk en zonder   andere verklaring. Vertraagde   symptomen, bestaande uit toename van matig tot   ernstig constitutioneel eczeem (TIS-score ≥ 3), bloederige ontlasting,   voedselweigering en afbuigende groei.

 

Tabel 1b. Uitgebreid overzicht van symptomen die kunnen wijzen op KMA, afgeleid van NICE (1)

Directe symptomen	Vertraagde symptomen	Meest voorkomende niet-allergische oorzaken
Huid
Jeuk	Jeuk
Erytheem	Erytheem	Infectie
Acute urticaria:   lokaal of gegeneraliseerd		Infectie (meestal   viraal), idiopathisch, contacturticaria, aspecifieke oorzaken zoals koude,   warmte, zon en druk
Acuut angio-oedeem   (lippen, gelaat, rondom ogen)	Toename van constitutioneel   eczeem	(Vluchtig) exantheem, seborrhoïsch   eczeem,irritantia, temperatuurwisselingen, luchtvochtigheid, bacteriële   infecties (Staphylococcus aureus)
	Rash, flushing	Vluchtige periorale   roodheid tijdens of na het eten
Gastro-intestinaal
Angio-oedeem van   lippen, tong en gehemelte
Jeuk in de mond
Krampende buikpijn	Buikpijn Kolieken bij zuigelingen	Ouder-kindinteractie,   refluxziekte, obstipatie, verkeerde drinktechniek, infectie, invaginatie,   verzorgingsfouten: te weinig voeding
Misselijkheid, spugen	Misselijkheid, spugen	Voedingsfouten (te   veel of te snel voeden, verkeerde voedingssamenstelling), regurgitatie,   refluxziekte, invaginatie, pylorushypertrofie, pylorusstenose, infecties   (o.m. urineweginfecties), aversie
Diarree	Frequente stoelgang van   afwijkende consistentie	Gastro-enteritis en   andere infecties, coeliakie, giardiasis, cistische fybrose, voedingsfouten
	Bloed en/of slijm bij de   ontlasting	Gastro-enteritis,   invaginatie, divertikel
	Obstipatie	Functioneel, ziekte   van Hirschsprung, voedingsfouten
Bovenste en onderste luchtwegen (vaak in   combinatie met huid- of gastro-intestinale symptomen)
Bovensteluchtwegklachten:   Jeuk aan de neus, niezen, loopneus, verstopte neus (met of zonder   conjunctivitis)		Virale infecties
Inspiratoire stridor   (bij larynxoedeem)		Virale of bacteriële   infectie, aspiratie corpus alienum
Lagereluchtwegklachten:   hoesten, dyspneu, piepen, benauwdheid		Virale of bacteriële infecties, viral induced wheeze, aspiratie corpus   alienum
Cardiovasculair
Symptomen van   anafylaxie: tachycardie, slap   worden, hypotensie, acute gedragsverandering, verminderd bewustzijn en andere   gegeneraliseerde symptomen		Bacteriële en virale   infecties (sepsis, meningitis), insectenallergie, infectie, vergiftiging, epilepsie,   hypoglykemie, metabole aandoening, geneesmiddelovergevoeligheid (zeldzaam)
Overigen
Voedselweigering	Voedselweigering	Infectie, overvoeding,   psychosociale factoren
	Bleekheid en moeheid
	Afbuigende groei in combinatie   met gastro-intestinale symptomen (met of zonder ernstig constitutioneel   eczeem	Opzoeken van de   groeicurve, voedingsfouten,malabsorptie,   coeliakie, giardiasis, cystische fibrose
	Huilen, onrust	Verkeerde   drinktechniek, verzorgingsfouten: te weinig voeding, te veel prikkels.   Verstoord slaap-waakritme

 

Anafylaxie (13)

Er is sprake van anafylaxie als aan één van de volgende criteria is voldaan:

1. Acute reacties (binnen enkele minuten tot een paar uur) van huid of slijmvliezen, zoals gegeneraliseerde urticaria, jeuk, flushing, gezwollen lippen, tong of huig

EN ten minste 1 van de volgende verschijnselen:

- luchtwegklachten, zoals benauwdheid, piepen, stridor, hypoxie

- cardiovasculaire reacties, zoals hypotensie en collaps;

2.  Twee of meer van de volgende symptomen binnen enkele minuten tot een paar uur na

 inname van een voedingsmiddel waar de patiënt waarschijnlijk allergisch op reageert:

- reacties van huid of slijmvliezen, zoals gegeneraliseerde urticaria, jeuk, flushing,

  zwelling

- luchtwegklachten, zoals benauwdheid, piepen, stridor, hypoxie

- cardiovasculaire reacties, zoals hypotensie en collaps

- aanhoudende gastro-intestinale symptomen, zoals krampende buikpijn en spugen;

3.  Hypotensie binnen enkele minuten tot een paar uur na inname van een voor de patiënt

      bekend allergeen voedingsmiddel.

 

Denk vooral aan KMA bij (1-3,10,13): 

•           Persisterende klachten waarbij twee of meer orgaansystemen zijn betrokken;

•           Duidelijk atopische symptomatologie (uitgebreid constitutioneel eczeem, hooikoorts, astma, vooral bij jonge kinderen en bij een anamnese van directe reacties op andere voedingsmiddelen);

•           Zuigelingen en jonge kinderen met matig tot ernstig constitutioneel eczeem, direct reagerend op koemelk met urticaria, erytheem, jeuk of andere acute klachten;

•           Symptomen die direct na het gebruik van koemelk ontstaan;

•           Reproduceerbare symptomen die bij herhaling optreden na inname van koemelk;

•           Het ontstaan van allergische symptomen bij de overgang van borstvoeding naar kunstvoeding (expert opinion);

•           Het voortbestaan van de klachten ondanks adequate maatregelen, terwijl er geen andere verklaring voor de klachten is (expert opinion).

 

Overweeg ook de mogelijkheid van KMA bij patiënten (1,2,9,12-15): 

•           Met persisterend matig (Three Item Severity Score = TIS-score 3-5) tot ernstig (TIS-score ≥ 6) constitutioneel eczeem, niet adequaat onder controle te krijgen m.b.v. lokale corticosteroïden van klasse 2 of 3 (d.w.z. terugkerend zonder andere uitlokkende factoren ondanks adequate behandeling gedurende een paar weken en goede therapietrouw);

•           Met persisterende refluxziekte die niet adequaat reageert op adequate behandeling, d.w.z. verdikken van de voeding of zuurremmende medicatie, afhankelijk van het klachtenpatroon.op medicamenteuze behandeling;

•           Met persisterende chronische gastro-intestinale symptomen, inclusief obstipatie.

 

Er is geen sterk vermoeden van KMA bij (16,17):

•           Excessief huilen en prikkelbaar gedrag (gebrek aan goede gerandomiseerde studies). Omdat KMA bij excessief huilen kan voorkomen, moet bij een excessief huilende baby KMA worden overwogen als een van de mogelijke oorzaken.

 

Er is geen vermoeden van KMA bij:

•           Milde vormen van constitutioneel eczeem (TIS-score 3-5), die goed reageren op topicale corticosteroïden. Dit is niet geassocieerd met KMA;

•           Andere dan in Tabel 1 genoemde symptomen.

 

Bij de volgende symptomen na inname van koemelk worden verwezen naar de 2^e of 3^e  lijn:

•           Ademhalingsproblemen, zoals astmatische klachten, stridor bij inademen en zwelling in de keel;

•           Wegraken, shock;

•           Angio-oedeem, gegeneraliseerde urticaria;

•           Ernstige gastro-intestinale klachten;

•           Ernstig (TIS-score ≥ 6) constitutioneel eczeem, niet adequaat onder controle te krijgen m.b.v. lokale corticosteroïden van klasse 2 of 3 (d.w.z. terugkerend zonder andere uitlokkende factoren ondanks adequate behandeling gedurende een paar weken en goede therapietrouw);

•           Uitsluitend late reacties na herhaalde inname, of onduidelijke reacties;

•           Achterblijvende groei zonder andere duidelijke oorzaak;

•           En voor de initiële diagnostiek van KMA op het CB bij kinderen ouder dan 1 jaar.

 

Koemelkallergie en refluxziekte (18-20)

Kinderen met refluxziekte kunnen in de 1^e lijn worden gediagnostiseerd.

Er zijn meerdere studies verricht naar de mogelijke relatie tussen voedselallergie en refluxziekte. Bij zuigelingen met refluxziekte in de 2^e lijn (gekenmerkt door meer dan 10% zure reflux bij 24 uurs-pH-meting en (of) endoscopisch aangetoonde refluxoesofagitis) die niet reageerden op refluxtherapie (voedingsverdikking, prokinetica, zuurremming) werd in deze studies hypoallergene kunstvoeding geïntroduceerd. Bij een aanzienlijk percentage (variërend tussen 40 en 60%) kon door eliminatie en (meestal open) belasting aannemelijk worden gemaakt dat de refluxsymptomen waren veroorzaakt door koemelkallergie. Bij refluxziekte kan KMA een rol spelen (consensus), maar de prevalentie is onbekend.

 

Eosinofiele oesofagitis, gastro-enteritis en colitis (21-25)

Bij kinderen van alle leeftijden zijn maag-darmaandoeningen beschreven die worden gekenmerkt door de aanwezigheid van toegenomen hoeveelheden eosinofiele granulocyten in het maag-darmkanaal. Naast de allergische colitis bij jonge zuigelingen, meestal gekenmerkt door (mild) bloedverlies zonder verdere ziekteverschijnselen, die duidelijk gerelateerd is aan de inname van koemelkeiwit, komen op alle leeftijden meer aspecifieke allergische beelden voor waarvan de relatie met voedsel (inclusief koemelk) vaak minder duidelijk is. Bij een deel van de patiënten is hypoallergene kunstvoeding (in casu AA) effectief, hoewel in sommige gevallen geen (specifieke) voedselallergie kan worden aangetoond. Een uitzondering vormt eosinofiele oesofagitis, waarbij monomere voeding vaak effectief is. Deze is echter zeldzaam bij zuigelingen en lijkt meestal te zijn gerelateerd aan meerdere (voedsel)allergenen; koemelkallergie lijkt zelden de (enige) oorzaak te zijn. Allergische colitis bij zuigelingen is niet zeldzaam (consensus), maar prevalentiecijfers ontbreken; de overige eosinofiele gastro-intestinale syndromen zijn echter erg zeldzaam. Kinderen met eosinofiele oesofagitis en gastro-enteritis worden gediagnostiseerd en behandeld in de 2^e of 3^e lijn. Allergische colitis wordt gediagnostiseerd en behandeld in de 2^e lijn. KMA kan bij deze ziektebeelden een rol spelen.

 

FPIES (26)

Food-protein induced enterocolitis syndromeis een ernstige vorm van enteropathie bij zuigelingen, gepaard gaande met chronische diarree, spugen en groeivertraging. Het dunnedarmslijmvlies vertoont infiltratie van ontstekingscellen en vlokatrofie, maar eosinofilie staat minder op de voorgrond dan bij eosinofiele enterocolitis. De belangrijkste veroorzakers van FPIES zijn koemelk- en soja-eiwit. Het serum-IgE is meestal laag en er is geen allergeenspecifiek IgE aantoonbaar. Voedseleliminatie leidt tot herstel. FPIES is een zeldzame aandoening, waarvan de diagnostiek en behandeling thuishoort in de gespecialiseerde 2^e en 3^e lijn.

 

Obstipatie (15,27)

Hoewel al langer bekend was dat koemelkallergie incidenteel niet alleen diarree kon veroorzaken, maar ook obstipatie, werd in 1995 voor het eerst beschreven dat kinderen met therapieresistente obstipatie soms goed reageerden op koemelkeliminatie. Er zijn echter weinig goede studies, zodat het nog steeds onduidelijk is in hoe hecht de relatie tussen beide aandoeningen is. Recent is een langetermijnstudie verschenen, waaruit blijkt dat de relatie met voedsel lijkt niet te zijn voorbehouden aan koemelk (27). Het is echter niet duidelijk wat de incidentie van koemelkgeïnduceerde obstipatie is. De rol van KMA bij obstipatie is dus nog onduidelijk.

 

(Voedings)anamnese (1):

Als de klinische symptomen de mogelijkheid van KMA niet uitsluiten, wordt vervolgens een op KMA gerichte (voedings- en dieet)anamnese afgenomen.

 

In de (voedings)anamnese worden de volgende factoren nagevraagd als de klinische symptomen wijzen op de mogelijkheid van KMA:

• Factoren gerelateerd aan de inname van koemelk:

- De hoeveelheid ingenomen koemelk en bij samengestelde producten de exacte

  aard van het ingenomen  voedingsmiddel). Vraag zo nodig ondersteuning

  van een diëtist met aandachtsgebied voedselovergevoeligheid- zie uitgangs-

  vraag 4

- Leeftijd bij aanvang van de symptomen

- Het tijdsinterval tussen inname en optreden van symptomen (direct of vertraagd).   

- Ernst van de reactie

- Duur van de symptomen

- Plaats waar de reactie optrad (school, thuis enz.)

- Reproduceerbaarheid van de symptomen: bij kinderen die soms wel en soms niet

  op koemelk reageren, kan KMA uitgesloten worden geacht (9)

- Invloed van religie en culturele factoren (b.v. vegetarisch, natuurvoeding) op het

  voedingspatroon.

- Dieetverleden. De duur en het effect van eliminaties tijdens borst- of kunstvoeding

 en welk type voeding ter vervanging van koemelk is gebruikt, zoals eHF of soja-

 voeding. Vraag na of het dieet consequent is gevolgd.

- Gebruik van medicatie voor deze symptomen

- Vraag zo nodig ondersteuning van een diëtist met aandachtsgebied voedsel-

  overgevoeligheid bij onduidelijkheid over de aard van allergieën en bij

  onduidelijkheid over de volwaardigheid en evenwichtigheid van de voeding (Zie

  ook uitgangsvraag 4);

• Andere atopische symptomen bij het kind: constitutioneel eczeem, allergische

Rinoconjunctivitis, allergisch astma;

• Gezinsanamnese betreffende atopie: voedselallergie, constitutioneel eczeem, allergische      rinoconjunctivitis en allergisch astma bij ouders en broers en zussen.

 

Lichamelijk onderzoek

Op basis van de klinische symptomen en de op KMA gerichte anamnese wordt vervolgens lichamelijk onderzoek verricht. Bij het lichamelijk onderzoek wordt vooral gelet op:

•           Objectivering van de symptomen

•           Symptomen die wijzen op aandoeningen behorende bij het atopisch syndroom

            (constitutioneel eczeem, astma en allergische rinitis).

•           Groeivertraging aan de hand van het groeidiagram

•           Tekenen van ondervoeding