Chirurgische stadiëringsprocedure

Patiënten met een verhoogd risico op tumoruitbreiding buiten de uterus dienen behandeld te worden door gynaecologen met oncologische expertise. Algemeen aanvaard is een mediane onderbuikslaparotomie te verrichten; bij een vroeg stadium kan deze ingreep ook laparoscopisch worden verricht, indien men hier ervaren in is. Het omentum, de lever, het cavum Douglasi en de adnexa dienen onderzocht en gepalpeerd te worden op mogelijke metastasen, gevolgd door palpatie naar verdachte of vergrote lymfeklieren para-aortaal en in het kleine bekken. De standaardprocedure dient dan te zijn: een extrafasciale totale abdominale hysterectomie met bilaterale salpingo-oöforectomie(TAH+BSO). BSO wordt geadviseerd ook bij een normaal aspect van de adnexa omdat deze micro-metastasen kunnen bevatten. Het verwijderen van een ruime vaginale manchet is in het algemeen niet noodzakelijk, noch het verwijderen van parametraan weefsel, tenzij eerder niet vermoede cervicale uitbreiding blijkt.

Enkele aandachtspunten:

• het tegelijkertijd verrichten van andere operaties (MMK, Burch, prolaps) is onjuist, vanwege de mogelijkheid van contaminatie met tumorcellen in het operatiegebied;
• het plaatsen van een uterusklem en het gebruik van een trekteugel door de uterus zijn gecontraïndiceerd; in plaats hiervan worden beiderzijds van de uterus klemmen geplaatst die de ligamenta rotunda en propria bevatten als ook de tuba;
• alleen bij patiënten met een duidelijk verhoogd operatierisico zoals extreme adipositas of slechte cardiale of pulmonale toestand kan gekozen worden voor de minder belastende vaginale uterusextirpatie met bilaterale adnexextirpatie.

Richtlijnen voor de stadiëringsoperatie:

• Mediane onder- en bovenbuiklaparotomie.
• Afname van ascites voor cytologisch onderzoek. Bij afwezigheid van ascites dient de buik te worden gespoeld met fysiologisch zout en de spoelvloeistof te worden ingestuurd voor cytologisch onderzoek.
• Inspectie en palpatie van alle sereuze oppervlakten in de buikholte.
• Uterus en adnex extirpatie
• Infracolische omentectomie.
• Stadiëringsbiopten van:
• alle plaatsen waarmee de ovariumtumor adhesief of vergroeid is.
• alle macroscopisch verdachte plaatsen en adhaesies.
• biopsieën van het peritoneum van:
• het cavum Douglasi.
• het blaasperitoneum.
• het peritoneum van de bekkenwanden.
• de paracolische goten links en rechts.
• de rechter diafragmakoepel
• Lymfkliersampling: Lymfkliersampling dient te bestaan uit resectie van minimaal 10 klieren en wel van de volgende klierregio's:
• Paraaortale en paracavale lymfklieren (onder de vena renalis en boven de uitmonding van de arteria mesenterica inferior),
• beiderzijds lymfklieren rond de communis, interne en -externe iliacale vaten en uit de fossa obturatoria. Er zijn geen aanwijzingen dat een radicale lymfadenectomie een betere overleving geeft dan een adequate lymfkliersampling.