Genetische predispositie: Lynch syndroom

Het Lynch syndroom (erfelijk nonpoliposis colorectaal kankersyndroom, HNPCC) predisponeert tot endometriumcarcinoom, zowel als ovarium- en coloncarcinoom. Het cumulatieve life time risico op endometriumcarcinoom tot het zeventigste jaar, in geval van MLH1-, MSH2- en MSH6-mutatie zijn respectievelijk 25-65%, 22-61% en 60-70%. Het life time risico op ovariumcarcinoom is respectievelijk 3%, 10% en <10-28%. Voor endometriumcarcinoom zijn de gemiddelde leeftijden bij diagnose bij MLH1-, MSH2- en MSH6-mutaties, respectievelijk gemiddeld 59, 59 en 54 jaar.

Onderstaande tekst is overgenomen uit de richtlijn "Erfelijke darmkanker".

Samenvatting van de literatuur

Er zijn twee retrospectieve cohortstudies over gynaecologische surveillance bij Lynch syndroom (Dove-Edwin 2002, Rijcken 2003). In de eerstgenoemde studie leverde jaarlijkse surveillance met gynaecologisch onderzoek, transvaginale echoscopie en bepaling van de serum tumormarker CA125 gedurende 826 patiëntjaren geen pathologische bevindingen op, terwijl wel bij twee vrouwen een symptomatisch endometriumcarcinoom werd gevonden tijdens het interval tussen twee surveillance bezoeken (Dove-Edwin 2002). In de tweede studie werden gedurende 197 patiëntjaren drie premaligne laesies van het endometrium gevonden bij transvaginale echoscopie. Eén patiënte had een symptomatisch intervalcarcinoom van het endometrium, stadium IIA (Rijcken 2003). In geen van beide studies werd ovariële pathologie gevonden. Recent werd een derde studie gepubliceerd naar de effectiviteit van gynaecologische surveillance, waarbij niet alleen transvaginale echoscopie maar tevens endometriumbiopsie werd verricht (Renkonen-Sinisalo 2006). Van 175 mutatiedraagsters werden 759 persoonsjaren geëvalueerd waarbij vier van de veertien gediagnosticeerde endometriumcarcinomen gevonden zijn door transvaginale echoscopie, acht van de veertien door endometriumbiopsie waarbij met deze laatste techniek ook nog bij veertien patiënten een potentieel premaligne hyperplasie van het endometrium ontdekt werd. Vier gevallen van ovariumcarcinoom traden tijdens deze periode op, maar geen ervan werd tijdens de surveillance gevonden.

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat (jaarlijkse) surveillance van het endometrium middels transvaginale echoscopie premaligne laesies van het endometrium kan opsporen. C Rijcken 2003, Renkonen-Sinisalo 2006

 

Niveau 3

Surveillance is effectiever wanneer naast transvaginale echoscopie ook endometriumbiopsie wordt verricht. C Renkonen-Sinisalo 2006

 

Niveau 3

Ondanks jaarlijkse surveillance met behulp van transvaginale echoscopie met of zonder endometriumbiopsie worden er toch interval endometriumcarcinomen gevonden. Een verbeterde overleving door surveillance is in geen van de studies aangetoond. C Dove-Edwin 2002, Rijcken 2003, Renkonen-Sinisalo 2006

Overige overwegingen

In negen cohortstudies, waarvan drie prospectieve en zes retrospectieve naar de effectiviteit van surveillance op ovariumcarcinoom bij vrouwen met een BRCA1/2-mutatie of familiaire eierstokkanker bleek deze surveillance niet effectief (Gaarenstroom 2006, Oei 2006, Olivier 2006, Vasen 2005, Meeuwissen 2005, Stirling 2005, Laframboise 2002, Scheuer 2002, Dorum 1999).  Op grond van de literatuur over de effectiviteit van ovariële surveillance bij BRCA1/2-mutatiedraagsters is effectiviteit van deze surveillance bij Lynch syndroom met een relatief licht verhoogde kans op ovariumcarcinoom niet te verwachten.
Vrouwen met erfelijke aanleg voor Lynch syndroom weten dat zij een hoog risico hebben op endometriumcarcinoom en een licht verhoogd risico op ovariumcarcinoom. Jaarlijkse surveillance kan helpen de psychische belasting van deze kennis te dragen. Regelmatig contact met en voorlichting door een gynaecoloog kunnen er voorts aan bijdragen dat een vrouw bij vroege symptomen van endometriumcarcinoom (abnormaal vaginaal bloedverlies) zich tot een arts wendt voor nadere diagnostiek, met daardoor een hoge kans op het vinden van een laag stadium van endometriumcarcinoom. De mediane leeftijd waarop endometriumcarcinoom optreedt, is 45-50 jaar (Burke 1997). Gezien de leeftijd van voorkomen van endometriumcarcinoom bij Lynch syndroom wordt een startleeftijd voor surveillance geadviseerd van 30-35 jaar waarbij op basis van de literatuur geen advies over de eindleeftijd te geven is. De vijfjaarsoverleving na behandeling van endometriumcarcinoom bij Lynch syndroom is hoog (> 80%). Het is niet te verwachten dat door regelmatige surveillance de overleving na behandeling van endometriumcarcinoom aantoonbaar verbetert, zeker niet indien door goede voorlichting patiënten in geval van abnormaal bloedverlies zich direct tot een arts wenden. Er zijn aanwijzingen dat gebruik van orale anticonceptiva het risico op het ontstaan van zowel endometrium- als ovariumcarcinoom blijvend vermindert, maar deze studies zijn niet specifiek verricht bij patiënten met Lynch syndroom (Bernstein 2006).

Recent verscheen een studie (Schmeler, 2006), waarin preventieve operatie (hysterectomie, adnectomie) bij MMR-mutatiedraagsters werd voorgesteld, ter preventie van endometrium- en ovariumcarcinoom. De aanbeveling berustte op een retrospectieve studie, waarin het optreden van genoemde tumoren werd vergeleken tussen een groep vrouwen, die wel en een groep vrouwen, die geen profylactische operatie hadden ondergaan. Gezien de retrospectieve aard van de studie blijft een aantal vragen over de voor- en nadelen van preventieve hysterectomie en adnectomie voor deze groep vooralsnog onbeantwoord. Er ontbreken prospectieve studies naar de effecten van profylactische chirurgie op de incidentie van en sterfte door gynaecologische tumoren bij Lynch syndroom en naar nadelige effecten van  chirurgische interventie.

De leden van de richtlijnwerkgroep Erfelijke darmkanker is van mening dat, patiënten gecounseled dienen te worden over genoemde gegevens over preventieve chirurgie. In het bijzonder in geval van laparotomie bij een bewezen MMR-mutatiedraagster met een voltooid gezin dient de mogelijkheid van preventieve hysterectomie met medeneming van beide adnexa besproken te worden (Schmeler 2006, Lindor 2006).

Aanbevelingen
Vrouwen met erfelijke aanleg voor Lynch syndroom moeten goed worden voorgelicht over het risico op endometriumcarcinoom, de mogelijkheden en beperkingen van surveillance en moeten voorlichting krijgen over de vroege symptomen.
Strikte advisering voor of tegen surveillance is op grond van de beperkte literatuur niet rationeel.

In geval van surveillance is de effectiviteit van jaarlijkse endometriumbiopsie hoger dan van uitsluitend transvaginale echoscopie.

De mogelijkheid van preventieve hysterectomie met medeneming van beide adnexa dient besproken te worden, in het bijzonder in geval van laparotomie bij een bewezen MMR-mutatiedraagster met een voltooid gezin.