Endometriumhyperplasie en intraepitheliaal carcinoom

Histologisch wordt hyperplasie gekenmerkt door een abnormale toename van het volume van het endometrium en veranderingen in vorm en rangschikking van de klierbuisjes. Er is sprake van een hyperplasie als de klierbuis-stroma-ratio ongeveer 3:1 is in het voordeel van de klierbuizen. Bij endometrium in de late proliferatiefase of secretiefase is deze ratio ook 3:1, maar wordt uiteraard niet van hyperplasie gesproken. De aanwezigheid van secretievacuolen sluit een hyperplasie meestal, maar niet helemaal, uit. Zelfs hooggedifferentieerde adenocarcinomen kunnen bij uitzondering tekenen tonen van secretie.


Vier vormen van hyperplasie worden onderscheiden: de simpele en complexe hyperplasie, al dan niet met atypie:

 

De kenmerken van atypie zijn verlies van polariteit van de kernen, normale kernen zijn lang ovaal en radiair georiënteerd t.o.v. het lumen, de kernvorm van atypische kernen is vaak rond met nucleoli met een open chromatinestructuur en mitoseactiviteit. Voor de diagnose atypie hoeft deze niet diffuus aanwezig te zijn.


Op grond van een meta-analyse van diverse studies wordt aangenomen dat het risico op het ontstaan van een adenocarcinoom bij complexe atypische hyperplasie ongeveer 40% is. Er is veel discussie over de reproduceerbaarheid en klinische relevantie van boven beschreven indeling. Op grond van andere morfologische criteria en clonaliteitsanalyse is het EIN (endometrial intra-epithelial neoplasia) concept ontwikkeld. 7 37 90 De meest recente WHO classificatie heeft het EIN concept nog niet overgenomen.
Indien stroma-invasie of invasie in het myometrium aanwezig is, is er sprake van een adenocarcinoom. Op basis van een curettement kan het moeilijk zijn invasieve groei aan te tonen, terwijl er bij uterusextirpatie toch sprake is van een in het myometrium infiltrerend carcinoom. Er zijn criteria ontwikkeld die, ook in de afwezigheid van myometriuminvasie, ieder op zich beschouwd kunnen worden als invasieve groei. Deze kenmerken zijn:

1.

onregelmatige infiltratie van klierbuizen met stroma reactie

2.

een cribriforme groeiwijze

3.

uitgebreide papillaire groeiwijze

Deze kenmerken dienen een gebied met een diameter van minimaal 2,1 mm te beslaan. Dit grootte criterium geldt alleen voor goed gedifferentieerde endometrioide carcinomen.


Therapie bij hyperplasie met atypie

Aangezien er een gerede kans bestaat op de aanwezigheid van een endometriumcarcinoom (17-40%,) indien er (complexe) hyperplasie met atypie in het curettage materiaal aanwezig is, is het klinisch handelen hier ook op gericht 18: Postmenopauzaal - uterusextirpatie en bilaterale adnexextirpatie Premenopauzaal - geen wens tot behoud uterus: uterusextirpatie Premenopauzaal - wens tot behoud uterus: progestativa volgens schema medroxyprogesteron 10 mg/dg, continu of cyclisch (veertien dagen/mnd). gedurende vier mnd., daarna hercurettage: 1e hercurettage met uitslag normaal/atrofisch endometrium --> medroxyprogesteron 5 mg/dg, continu of cyclisch (veertien dagen/mnd) gedurende twaalf mnd. 1e hercurettage met uitslag: persisterende atypische hyperplasie --> alsnog uterusextirpatie adviseren Indien stroma-invasie aanwezig is, of invasie in het myometrium, is er sprake van een adenocarcinoom. Clonaliteitsanalyse, morfometrie en stereologie kunnen worden gebruikt om te voorspellen hoe groot de kans is op associatie met of progressie naar carcinoom.


Intra-epitheliaal carcinoom

Het voorloperstadium van de sereuze carcinomen is het intra-epitheliaalcarcinoom dat vaak ontstaat in een atrofische achtergrond. De morfologie van de epitheelcellen is identiek aan sereus carcinoom maar de afwijking bevindt zich nog binnen de contour van de klierbuizen. Veel van deze laesies zijn sterk en diffuus p53 positief met een hoge proliferatie-index en verlies van expressie van Er en Pr maar dit is niet obligaat. Zelfs de niet invasieve laesies kunnen zich d.m.v. shedding via de tuba verspreiden in de buik.