Kennislacunes

Voordat de kennislacunes hier worden beschreven, is het van belang om de context van wetenschappelijk onderzoek naar fysieke fitheid binnen de oncologie te beschrijven. Deze context zorgt voor een aantal methodologische uitdagingen.

Beperkingen van RCT onderzoek bij revalidatie en training

Al in 2012 werd gesignaleerd (Horn, 2012) dat in onderzoek naar revalidatie en training het traditionele RCT-onderzoek te kort schiet. Reden is dat er in een RCT slechts enkele vormen van training vergeleken kunnen worden in een beperkte gestandaardiseerde setting. Terwijl in revalidatie onderzoek er veel variabiliteit in de interventies is. Dit in tegenstelling tot geneesmiddelen studies waarbij 1 medicament dubbelblind met placebo gegeven kan worden. Desondanks is het meeste onderzoek in de oncologie nog wel gedaan in RCT verband. Doordat een RCT beperkingen heeft in aantallen en follow-up duur, is het echter lastig om voldoende power te behalen om conclusies te trekken over het effect van trainingsinterventies op uitkomstmaten zoals overleving en terugkeer van ziekte. Bij een RCT is de interventie gealloceerd met loting. Dit in tegenstelling tot de klinische praktijk waarbij training meer doelgericht (aangepast op mogelijk aanwezige beperking en gericht op aspecten die trainbaar zijn) en op maat (passend in context en mogelijkheden van de patiënt) dient te worden ingezet. De bevindingen vanuit RCT-onderzoek kunnen hierbij wel richtinggevend zijn, maar dit heeft zijn beperkingen.

Ook volgens Cochrane rehabilitation is er een probleem bij het rapporteren van de resultaten van effectstudies binnen het domein revalidatieonderzoek en vervolgens het beoordelen van artikelen, die revalidatiegeneeskundig onderzoek presenteren (Negrini, 2020). Veel van deze argumenten gelden ook voor het uitvoeren van RCT's in de context van beweegzorg voor de behandeling van mensen met kanker. Enkele beperkingen zijn:

• Heterogeniteit: mensen die behandeld worden voor kanker vormen een zeer heterogene groep, variërend in termen van kankertypes, stadia, behandelingen en algemene gezondheidsstatus, wat de generaliseerbaarheid bemoeilijkt. Ook hoeft een type beweeginterventie niet noodzakelijkerwijs te werken bij verschillende soorten kanker.
• Ethische overwegingen: het bepalen van geschikte controlegroepen, vooral wanneer de potentiële voordelen van beweeginterventies in overweging worden genomen, vereist zorgvuldige ethische overwegingen. Het kan een uitdaging zijn om in deze context een controlegroep met placebo of zonder behandeling toe te passen
• Patiëntvoorkeuren en therapietrouw: mensen die behandeld worden voor kanker kunnen verschillende voorkeuren hebben met betrekking tot het type en de intensiteit van fysieke activiteit, en de naleving van voorgeschreven interventies kan worden beïnvloed door factoren zoals vermoeidheid, bijwerkingen van de behandeling en psychisch welzijn. Een slechte therapietrouw kan van invloed zijn op de betrouwbaarheid en generaliseerbaarheid van de resultaten.
• Langetermijnresultaten: het kan jaren duren voordat sommige uitkomsten, zoals de algehele overleving, nauwkeurig kunnen worden gemeten bij mensen die behandeld worden voor kanker.
• Psychosociale factoren: de psychosociale impact van kanker en de behandeling ervan kunnen de onderzoeksresultaten aanzienlijk beïnvloeden. Factoren zoals angst, depressie en kwaliteit van leven kunnen op complexe manieren interacteren met beweeginterventies.
• Ziekteprogressie en onvoorziene gebeurtenissen: de onvoorspelbare aard van de progressie van kanker en de kans op onvoorziene gebeurtenissen, zoals behandelingscomplicaties of terugval van de ziekte, kunnen extra uitdagingen met zich meebrengen bij het interpreteren van onderzoeksresultaten.
• Beperkte/geen mogelijkheid tot blinderen, waardoor bias mogelijk is.

Aard van het onderzoek naar relatie fysieke fitheid en overlevingsduur

Idealiter zou in onderzoek betrouwbare gegevens over fysieke fitheid in prospectief gerandomiseerd onderzoek gerelateerd moeten worden aan overleving. Onderzoek met gouden standaard experimentele RCT-studies om het verband tussen lage fysieke activiteit/lage fysieke fitheid en overleving aan te tonen kan praktische en ethische barrières hebben en is nu nog niet of nauwelijks beschikbaar. Op dit moment zijn enkele studies in de wereld gaande om deze vraag de beantwoorden. De ECHO-studie (Exercise during CHemotherapy for Ovarian cancer) is een fase III, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, ontworpen om het effect van fysieke activiteit op progressievrije overleving en lichamelijk welzijn te bepalen voor patiënten die eerstelijns chemotherapie voor eierstokkanker krijgen (Hayes, 2023). Voor mannen met metastatische castraatresistente prostaatkanker loopt een fase III gerandomiseerde gecontroleerde studie (INTERVAL-GAP4), ontworpen om te bepalen of gesuperviseerde intensieve aerobe en weerstandsoefeningen de algehele overleving verhoogt (Newton, 2018).

Prospectieve cohortstudies naar inspanningsfysiologische werkingsmechanismen en effecten te bepalen zijn inmiddels wel in ruimere mate beschikbaar.

Een (gouden standaard) test om de maximale zuurstofopnamecapaciteit te meten is echter vrij complex en kostbaar als ze alleen gedaan worden om fysieke fitheid te meten. In de klinische context is een dergelijke test doelmatig om de diagnostische vraag: ‘Wat is de oorzaak van de inspanningsbeperking?’, te beantwoorden. Als de test gedaan wordt in kader van wetenschappelijk onderzoek is dit vaak in training studies met (in verband met de kosten) een beperkt aantal deelnemers. Dergelijke studies zijn niet gepowered om effecten op overleving betrouwbaar te kunnen meten.

Door de aanbevelingen uit deze richtlijn toe te gaan passen en de effecten te blijven monitoren, is het mogelijk om antwoorden op een deel van de kennislacunes te generen.

Module ‘Effectief trainen’

Er zijn veel onderzoeken naar de effectiviteit van trainingsprogramma’s op vermoeidheid, kwaliteit van leven en fysiek functioneren van kankerpatiënten. Echter, het onderzoek naar uitkomstmaten als overleving en kans op terugkeer van kanker zijn schaars. De onderzoeken die er zijn, zijn veelal niet ontworpen om deze uitkomstmaten, door bijvoorbeeld te weinig patiënten te includeren voor het meten van relatief weinig voorkomende uitkomstmaten (underpowered) of patiënten onvoldoende lang te volgen in de tijd.

• Wat is het effect van trainingsprogramma’s op overleving, kans op terugkeer van de kanker en specifieke bijwerkingen zoals neuropathie?

Er is veel kennis over training en trainingsfysiologie. De kennis hoe dit werkt bij patiënten met kanker is nog beperkt. Ondanks dat er veel onderzoeken zijn waarin trainingsprogramma’s worden onderzocht bij patiënten met kanker, zijn er maar weinig onderzoeken waarin de effectiviteit van verschillende trainingsprogramma’s met elkaar worden vergeleken op basis van de FITT factoren (frequentie, intensiteit, tijd, type en eventueel timing).

Kennislacunes zijn:

• Wat is de invloed van de FITT factoren op de oncologische uitkomstmaten?
• Hoe verschillen de FITT-voorschriften voor patiënten voor/tijdens/na de kankerbehandeling?
• Hoe dienen trainingen aangepast te worden op de verschillende typen oncologische behandelingen? 
• Wat is de effectiviteit van trainingsprogramma’s in de thuissituatie (al dan niet op afstand gesuperviseerd)?