Algemene inleiding

In 2010 is de richtlijn ‘Plaveiselcelcarcinoom’ tot stand gekomen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Bij deze totstandkoming is dankbaar gebruikgemaakt van de ‘Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patient with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma’ van de British Association of Dermatologists. [Motley 2009] De onderstaande tekst is mede hierop geënt. Bij het interpreteren en toepassen van een richtlijn plaveiselcelcarcinoom zijn vooraf drie kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste is er een gebrek aan gerandomiseerde klinische trials (RCT) voor de behandeling van het primaire plaveiselcelcarcinoom van de huid. Ten tweede bestaat er een grote variatie in het maligne gedrag van de tumoren die binnen de histologische categorie van primair plaveiselcelcarcinoom van de huid vallen. Ten derde leven er onder de verschillende specialisten verschillende opvattingen over de behandeling van deze tumoren. Deze opvattingen worden bepaald door de variatie in belangstelling en verwijspatronen. Plastisch chirurgen, kaakchirurgen en kno-artsen zien relatief meer tumoren met een hoog risico

en agressieve groei, terwijl dermatologen vooral relatief kleinere en minder agressieve tumoren op het spreekuur krijgen. Het is dan ook wenselijk bij bepaalde plaveiselcelcarcinomen een multidisciplinaire benadering te hebben. In 2018 werd de richtlijn herzien.

 

Afbakening onderwerp en definitie

Het primaire plaveiselcelcarcinoom van de huid is een kwaadaardige tumor die ontstaat uit hoornvormende cellen van de epidermis. Het is plaatselijk invasief en heeft de potentie om te metastaseren naar andere organen van het lichaam. Deze richtlijn is beperkt tot de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de huid (inclusief peri-oculaire tumoren) en de huidcarcinomen van de lip (inclusief het lippenrood/ ‘vermillion border’).

 

Figuur 1. De lip wordt onderverdeeld in drie zones: de muceuze lip, het vermiljoen (‘lippenrood’) en de cutane lip. De vermiljoen grens (‘vermillion border’) scheidt de cutane (behaarde) lip van de vermiljoenlip/ het lippenrood. De ‘wet-(dry) line’ scheidt het muceuze gedeelte van het vermiljoen/ lippenrood. [Schmults 2016]

 

Tumoren van het lippenrood vielen eerst onder de orale tumoren, maar omdat het lippenrood onderhevig is aan externe factoren zoals UV-licht (net zoals andere vormen non-melanoom huidkanker) heeft de AJCC het lippenrood weer geschaard onder de cutane carcinomen.

 

Metastasering op afstand wordt niet behandeld in deze richtlijn, echter de locoregionale metastasering is meegenomen. Tevens worden er uitspraken gedaan over het kerato- acanthoom en het verruceus carcinoom, vooral met betrekking tot de differentiële diagnose van het plaveiselcelcarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom van de penis, vulva en anus, intra-epitheliale neoplasieën van de vulva (VIN), het in-situplaveiselcelcarcinoom (de ziekte van Bowen), het plaveiselcelcarcinoom van slijmvliezen en de actinische keratosen zijn niet in deze richtlijn opgenomen, vanwege overlap met reeds bestaande richtlijnen. Van belang hierbij te melden is dat bij plaveiselcelcarcinomen op het grensvlak van huid en aanpalende gebieden, laagdrempelig multidisciplinair overleg gewenst is en dat bijvoorbeeld vulvacarcinomen primair door een gynaecoloog-oncoloog gezien worden. De richtlijnen over het plaveiselcelcarcinoom van de penis, het plaveiselcelcarcinoom van de vulva, de neoplasieën van de vulva (VIN), en plaveiselcelcarcinomen van de slijmvliezen (o.a. mondholte/oropharynx en hypophanrynx) zijn te raadplegen op www.oncoline.nl. De richtlijn ‘Actinische keratosen’ is te raadplegen onder de rubriek kwaliteitsdocumenten op de website www.nvdv.nl. In de richtlijn wordt morbus Bowen summier behandeld, mogelijk dat hier in een toekomstige herziening nader op wordt ingegaan. Voor de behandeling van morbus Bowen wordt verwezen naar informatie op de website van de NVDV: www.nvdv.nl.

 

Knelpunten

Richtlijnen zijn vooral van belang bij zaken waar veel verwarring of onenigheid over bestaat en waar consensus kan bijdragen aan duidelijkheid. Rond plaveiselcelcarcinoom zijn er verschillende zaken waarin een richtlijn duidelijkheid kan verschaffen. Door expliciet op knelpunten in te gaan, geeft de richtlijn antwoord op een aantal vragen waar behandelaars dagelijks mee worden geconfronteerd.

• Plaveiselcelcarcinomen komen zowel op de huid als op slijmvliezen voor. Kans op lymfogene of hematogene metastasering en de doorgroei naar vitale organen, vereist tijdige herkenning en adequate therapie. Ofschoon de prognose quoad vitam goed is (mits tijdig en adequaat behandeld), kunnen de ingrepen zeer mutilerend zijn.
• De primaire diagnostiek van een verdachte laesie (biopsie en histologisch onderzoek) levert niet veel discussie op, maar wat betreft de secundaire diagnostiek (gericht op uitbreiding van de tumor in de diepte en verspreiding via de lokale lymfeklierstations) is er geen uniforme aanpak van het plaveiselcelcarcinoom;
• Ook is er geen uniformiteit ten aanzien van de behandeling;
• Daarnaast is in het kader van de discussie over de invulling van de DBC’s van groot belang dat de verschillende disciplines op één lijn worden gebracht.

 

Referentie

Motley RJ, Preston PW, Lawrence CM. Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma 2009. Update of the original guideline which appeared in Br J Dermatol 2002;146:18-25. http://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?id=59&itemtype=document: laatst geraadpleegd op 12-07-2018.

Schmults CD (Ed.). High-Risk Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: A practical Guide for Patient Management. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2016.