Implementatieplan

Aanbeveling

Meet de fysieke capaciteit bij voorkeur met een symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest in plaats van dat men deze schat op basis van een vragenlijst. Gebruik een vragenlijst indien de patiënt een inspanningstest niet kan verrichten.

Symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest

Geef de voorkeur aan het meten van de fysieke capaciteit met een symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest ter registratie van de bloeddruk- en hartslagfrequentierespons tijdens inspanning voor:

• het vaststellen van de gewenste trainingsvorm en -intensiteit;
• ter geruststelling bij angst voor inspanning;
• ter evaluatie van een (eerdere) afwijkende respons op inspanning en

om veranderingen van fysieke capaciteit met de tijd te kunnen evalueren.

CPET

Overweeg gebruik van een inspanningstest met ECG-registratie en ademgasanalyse (cardiopulmonary exercise test: CPET) onder supervisie van een cardioloog -, sportarts of inspanningsfysioloog bij een van de volgende situaties:

• twijfel is over het behalen van een maximale inspanning tijdens een eenvoudige symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest;
• vermoeden van bewegingsangst en twijfel is over het behalen van een maximale inspanning tijdens een eenvoudige symptoom-gelimiteerde maximale inspanningstest;
• chronisch hartfalen;
• pulmonale arteriele hypertensie;
• ernstige inspanningsbeperkende comorbiditeit (zoals bijvoorbeeld COPD);
• onverklaarde inspanningsgebonden klachten;
• verdenking van perifere arteriele desaturatie;
• onverklaarde afwezigheid van verbetering van de fysieke capaciteit ondanks adequate training;
• onverklaarde verslechtering van fysieke capaciteit ter identificatie van onderliggende fysieke problemen;
• voor het formuleren van een beweegrecept op basis van metabole drempels en; voor het beoordelen van de prognose (dit betreft het risico op mortaliteit, met name bij chronisch hartfalen).

Gebruik de fysieke capaciteit om de hartrevalidatiedoelen met de patiënt vast te stellen. Stel het doel ‘optimaliseren van het inspanningsvermogen’ indien de fysieke capaciteit uitgedrukt in zuurstofopname (ml/min/kg) lager is dan wat nodig is voor het functioneren op het gewenste niveau in ADL, werk, sport en/of hobby volgens de MET-lijst (Herrmann, 2024). Geef de patiënt weer wat de fysieke capaciteit is ten opzichte van leeftijdsgenoten van hetzelfde geslacht met behulp van relevante referentiewaarden: dit betreft de FRIEND registry voor vergelijking met een cardiale populatie en de Prevention First Registry voor referentie met een gezonde populatie.

Gebruik de fysieke capaciteit ten slotte om de trainingsintensiteit als percentage van maximaal behaalde inspanningsvermogen tijdens de FIT-module te doseren.

Bepaal de fysieke activiteit, oftewel het beweeggedrag uitgedrukt in energieverbruik per week, met een gevalideerde vragenlijst met betrekking tot de gebruikelijke situatie van vóór het laatste cardiale event (indien van toepassing al dan niet met ziekenhuisopname).

Bepaal naast het energieverbruik tevens de tijd dat patiënten wekelijks besteden aan matige intensieve duurinspanning, spier- en botversterkende activiteiten en de tijd dat patiënten stil zitten (conform de items van de Beweegrichtlijnen 2017).

Laat patiënten met een indicatie waarbij een stabiele medische situatie is ontstaan (bijvoorbeeld chronisch hartfalen) de vragenlijst(-en) invullen voor de situatie en het beweeggedrag die op dat moment gelden.

Gebruik de fysieke activiteit om de hartrevalidatiedoelen met de patiënt vast te stellen. Stel het doel ‘ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl’ indien de fysieke activiteit uitgedrukt in energieverbruik per week lager is dan 500 MET-min en/of indien niet voldaan wordt aan de Beweegrichtlijnen (2017). Stimuleer de patiënt de fysieke activiteit aan te passen om de fysieke capaciteit te verbeteren en leg uit dat daarmee het risico op toekomstige (nieuwe) cardiovasculaire aandoeningen wordt verlaagd.

1. Wat was het onderliggende probleem om deze module/ uitgangsvraag uit te werken te stellen?

Specifieke uitdagingen in de praktijk

Toelichting:

Fysieke screening wordt niet altijd uitgevoerd volgens de aanbevelingen. Fysieke capaciteit wordt nog enigszins goed bepaald/geobjectiveerd, maar voor fysieke activiteit gebeurt dit nauwelijks met objectieve maten.

2. Maak een inschatting over hoeveel patiënten het ongeveer gaat waar de aanbeveling betrekking op heeft?

> 40.000

3. Is er een implementatieprobleem?

Ja

Toelichting:

Zie boven

4. Maakt de aanbeveling deel uit van een set van interventies voor hetzelfde probleem?

Ja: hoe verhoudt deze aanbeveling zich tot de andere aanbevelingen uit deze module/ richtlijn of uit andere richtlijnen(modules)? Dient hier rekening mee gehouden te worden bij de implementatie of kan dit worden gezien als een losstaande aanbeveling?

Toelichting: Valt samen met de andere aanbevelingen uit deze module.

5. Wat zou mogelijk de landelijke toepassing van de aanbeveling belemmeren?

Belemmeringen zijn de beschikbaarheid van CPET (ademgasanalyse) voor die patiënten waarvoor CPET geadviseerd wordt en de beschikbare kennis om dergelijke metingen/testen te interpreteren en op basis daarvan beweeg-/trainingsadvies te geven.

6. Wat zou mogelijk de landelijke toepassing van de aanbeveling bevorderen?

Presentatie en disseminatie van de richtlijn, communicatie naar de leden van relevante beroepsgroepen: cardiologen, fysiotherapeuten, sportartsen, revalidatieartsen, hart- en vaatverpleegkundigen. Uitbesteding van CPET vanuit centra waar deze niet beschikbaar is: sportmedische centra, aanpalende cardiologiecentra met CPET-voorzieningen en kennis van interpretatie en beweegadvisering. Financiering voor CPET is reeds in de bekostiging ingebouwd (DOT-boom hartrevalidatie voorziet in een ‘zwaardere’ DOT bij gebruik van CPET in combinatie met FIT-module en individuele paramedische ondersteuning: het nieuw invoeren van CPET kan daarmee rendabel zijn en het niet beschikbaar hebben van CPET is daarmee geen valide argument om het niet toe te (gaan) passen.

Verder zal de implementatie bevorderd worden doordat voor de screening van de fysieke capaciteit en activiteit gekozen is voor het uitvoeren van een (geschikte) inspanningstest en niet standaard voor een CPET. Een (hart-vaat-long) geschoolde fysiotherapeut hoort dit al standaard uit te voeren vanuit de nieuwe hartrevalidatie richtlijn van het KNGF. 

7.  Welke personen/partijen zijn van belang bij het toepassen van de aanbeveling in de praktijk?

Professional, beroepsvereniging, management van hartrevalidatiecentra

8. Wat zouden deze personen/ partijen moeten veranderen in hun gedrag of organisatie om de aanbeveling toe te passen?

Zie 6