Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Deze richtlijn behandelt de diagnostiek en behandeling van “ernstig astma”. Astma is een chronische aandoening van de luchtwegen, die gekenmerkt wordt door wisselende symptomen van kortademigheid en piepende ademhaling bij variabele luchtwegobstructie en inflammatie van de luchtwegwand. De meeste patiënten met astma reageren goed op behandeling volgens de huidige internationale richtlijnen met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende beta-2-mimetica (https://ginasthma.org/ ). Er blijft echter een kleine groep patiënten over die astmaklachten houdt, ondanks hoge doseringen van de standaard astmamedicatie, optimale therapietrouw, controle bij de longarts en behandeling van co-morbiditeit. Deze groep patiënten vraagt intensieve medische zorg, wat hogere zorgkosten met zich meebrengt.

 

Over “ernstig astma” bestaat nog veel onduidelijkheid, bijvoorbeeld met betrekking tot de diagnostiek en de juiste toepassing van de behandelopties van deze aandoening, die adequate behandeling van deze patiëntengroep kan belemmeren. De volgende knelpunten kunnen hierbij een rol spelen:

  1. Het onderscheid tussen begrip “ernstig astma” en “moeilijk behandelbaar astma” is niet voor iedereen even duidelijk, wat in de praktijk kan leiden tot onjuiste behandeling van de patiënt. Het is noodzakelijk om te komen tot een eenduidige omschrijving. Deze problematiek wordt hieronder nader beschreven.
  2. De behandeling van patiënten met moeilijk behandelbaar astma is vaak onvoldoende effectief. Dit kan leiden tot onnodig veel medicatie met bijwerkingen tot gevolg. Ineffectiviteit van de behandeling kan vele oorzaken hebben zoals:
  1. een incorrecte diagnose (“astma-achtige” klachten);
  2. verergering van astmaklachten door exogene, endogene en psychologische factoren of ten gevolge van aanwezige co-morbiditeit;
  3. relatieve onderbehandeling door onjuiste inhalatietechniek of onvoldoende therapietrouw.

 Dit wordt beschreven in de module Diagnostiek van ernstig astma.

  1. Patiënten met ernstig astma daarentegen kunnen baat hebben bij aanvullende behandeling, naast hun standaard astmamedicatie. Een dergelijke behandeling kan medicamenteus zijn, bijvoorbeeld in de vorm van immuunmodulerende therapie (biologicals), of niet medicamenteus, zoals in het geval van bariatrische chirurgie, bronchiale thermoplastiek, fysiotherapie, longrevalidatie of hooggebergtebehandeling.

De diverse behandelopties worden in aparte modules beschreven.

  1. Welke controle en monitoring van een patiënt met ernstig astma is nodig?

Hieraan wordt aandacht besteed in de module Optimaliseren en monitoren van zorg.

  1. Dient de patiënt met ernstig astma volgens een gestructureerde integrale benadering in een astma kennis- of behandelcentrum behandeld te worden?

Deze vraag is onderwerp van de module Organisatie van zorg.

 

De aanvullende behandeling van patiënten met ernstig astma is het onderwerp van deze update van de richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma, waarbij de nadruk ligt op het aanvullen en ontwikkelen van modules aangaande biologicals, systemische corticosteroiden, macroliden, bronchiale thermoplastiek, bariatrische chirurgie, fysiotherapie en longrevalidatie of hooggebergtebehandeling.

 

Doel van de richtlijn

Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) met ernstig astma. Er wordt in de richtlijn een checklist gepresenteerd, waarin uitgewerkt is welk diagnostisch traject de patiënt met “moeilijk behandelbaar astma” dient af te leggen voordat de diagnose “ernstig astma” kan worden gesteld. Daarnaast worden “evidence based” aanbevelingen gedaan ten aanzien van aanvullende behandelingen en worden adviezen gegeven voor monitoring en follow-up.

 

Doel van deze herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente (para)medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met ernstig astma wordt meegenomen.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) met ernstig astma.

 

Aanvullende behandelstrategieën die binnen deze richtlijn worden behandeld zijn:

 

De werkgroep definieerde volgens GRADE-methodiek de belangrijkste uitkomstparameters met bijbehorende klinisch relevante effectgrootte. Deze zijn overgenomen uit de richtlijn uit 2013:

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is primair bedoeld voor longartsen. Ook voor andere disciplines betrokken bij de zorg voor ernstig astmapatiënten kan deze richtlijn behulpzaam zijn, zoals (kader)huisartsen astma/COPD, longverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, praktijkondersteuners huisartsen, KNO-artsen, fysiotherapeuten, apothekers, psychologen en patiënten.

 

Definities en begrippen

In deze richtlijn wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen patiënten met “moeilijk behandelbaar astma” en patiënten met “ernstig astma”. Hierbij is gebruik gemaakt van de eerder gepubliceerde uitkomsten van een International Consensus Meeting on the Definition and Diagnosis of Severe Asthma (Bel, 2011) en de pocket guide voor astma en ernstig astma, GINA 2019. De werkgroep sluit zich aan bij de tijdens deze Consensus Meeting geformuleerde definities van “moeilijk behandelbaar astma” en “ernstig astma” en neemt de tabel over ICS-dosering over uit de pocket guide GINA 2019 (zie module Diagnostiek).

 

Moeilijk behandelbaar astma

De term “moeilijk behandelbaar astma” is gereserveerd voor astma dat niet onder controle* (Juniper, 2006) komt ondanks voorschrijven van hoge doseringen astmamedicatie ten gevolge van:

 

Ernstig astma

De term “ernstig astma” moet gereserveerd blijven voor patiënten met astma, bij wie alternatieve diagnoses zijn uitgesloten, co-morbiditeit optimaal is behandeld, uitlokkende factoren zo veel mogelijk zijn verwijderd en therapietrouw en inhalatietechniek zijn geoptimaliseerd, maar die desondanks slechte controle* van hun astma hebben of frequente (≥ 2 per jaar) ernstige** astma-aanvallen onder continue gebruik van hoge dosis inhalatiecorticosteroiden gecombineerd met langwerkende bèta-agonisten (LABA) (zie module Diagnostiek, tabel 2), of patiënten, die slechts controle van hun astma kunnen bereiken met behulp van toevoegen van systemische corticosteroïden en daarbij risico lopen op ernstige bijwerkingen van de behandeling.* Op grond van de GINA (2019) is ernstig astma gedefinieerd zoals hierboven beschreven, echter de concentraties voor hoge dosis ics zijn in deze GINA aangepast, zie tabel 2 in de module diagnostiek, waarbij bij het opstarten van deze NVALT richtlijn nog werd uitgegaan van hoge dosis ics als 1000mcg fluticasone equivalent. De literatuursearches zijn niet opnieuw uitgevoerd. In het stroomschema voor biologicals is de nieuwe definitie van inhalatiecorticosteroiden dosering reeds toegepast en bij een toekomstige herziening van de richtlijn zal ook de op dat moment geldende definitie worden gehanteerd.

 

Literatuur

Bel EH, Sousa A, Fleming L, Bush A, Chung KF, Versnel J, Wagener AH, Wagers SS, Sterk PJ, Compton CH; Unbiased Biomarkers for the Prediction of Respiratory Disease Outcome (U-BIOPRED) Consortium, Consensus Generation. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax. 2011 Oct;66(10):910-7

Henriksen DP, Bodtger U, Sidenius K, Maltbaek N, Pedersen L, Madsen H, Andersson EA, Norgaard O, Madsen LK, Chawes BL. Efficacy, adverse events, and inter-drug comparison of mepolizumab and reslizumab anti-IL-5 treatments of severe asthma - a systematic review and meta-analysis. Eur Clin Respir J. 2018 Nov 7;5(1):1536097

Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED; GOAL Committee. Identifying 'well-controlled' and 'not well-controlled' asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med. 2006 Apr;100(4):616-21.

Juniper EF, Guyatt GH, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. Eur Respir J. 1999 Jul;14(1):32-8.

Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, Chanez P, Enright PL, Gibson PG, de Jongste JC, Kerstjens HA, Lazarus SC, Levy ML, O'Byrne PM, Partridge MR, Pavord ID, Sears MR, Sterk PJ, Stoloff SW, Sullivan SD, Szefler SJ, Thomas MD, Wenzel SE; American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force on Asthma Control and Exacerbations. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Jul 1;180(1):59-99.

* Slechte astma controle is gedefinieerd volgens Juniper et al als een score van ≥ 1,5 op de 7-items Asthma Control Questionnaire (ACQ) (Juniper, 2006) of een equivalente score op een andere gestandaardiseerde astma controle vragenlijst.

** astma-aanvallen wordt gedefinieerd als een (acute) verergering van astmasymptomen waarbij een stootkuur systemische corticosteroiden moet worden gegeven.