Disseminatie- en implementatieplan

Inleiding

Dit disseminatie- en implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn diagnostiek en behandeling van ernstig astma. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met verschillen tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de werkgoep een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met “Overweeg om …”. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. Alleen voor sterk geformuleerde aanbevelingen worden implementatietermijnen gegeven.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij binnen een jaar geïmplementeerd moeten zijn. Veel aanbevelingen zijn al onderdeel van de huidige praktijk en brengen daarom geen implementatie inspanningen met zich mee.

Voor sommige aanbevelingen geldt echter dat zij niet (direct) overal kunnen worden ingevoerd, bijvoorbeeld vanwege een gebrek aan middelen, expertise of de juiste organisatievormen. In sommige gevallen dient ook rekening te worden gehouden met een leercurve. Daarnaast kan de aanwezigheid van personeel of faciliteiten of de afstemming tussen professionals een belemmering zijn om de aanbevelingen (op korte termijn) in te voeren. Het streven is binnen 3 jaar de volgende aanbevelingen geïmplementeerd te hebben:

Aanbeveling	Toelichting
Wees terughoudend met het langdurig gebruik van macroliden bij de behandeling van ernstig astma, gezien de beperkte effectiviteit en het ongunstige bijwerkingenprofiel.	Deze behandeling wordt regelmatig ingezet en na 6 maanden geëvalueerd of dit gecontinueerd moet worden, het is een goedkope behandeling en weinig alternatieven.
Overweeg bariatrische chirurgie voor astmapatiënten met een BMI boven de 35 kg/m² bij wie het astma ondanks optimalisatie van behandeling en leefstijl niet onder controle komt. Bespreek de mogelijkheden met de patiënt. Er wordt geadviseerd om te overleggen met kennis- of behandelcentrum over de indicatiestelling.	Ernstig astma is een nieuwe indicatie voor bariatrische chirurgie. Mogelijk is er onvoldoende kennis bij chirurgie en anesthesie waardoor patiënten met ernstig astma zullen worden geweigerd. De NVvH zal worden benaderd om aandacht te geven aan deze indicatiestelling. Dit kan gelijktijdig met eventuele publicaties van de aankomende richtlijn Bariatrische chirurgie.
Geef alleen onderhoudsbehandeling met systemische corticosteroïden aan patiënten met ernstig eosinofiel astma, bij wie het astma ongecontroleerd blijft ondanks een behandeling met biologicals (of als behandeling met biologicals niet mogelijk is). Dit gebeurt bij voorkeur na indicatiestelling in een kennis- of behandelcentrum voor ernstig astma.	Het ontbreken van een regionaal astma multidisciplinair overleg kan een barrière zijn voor deze aanbeveling, in meerdere regio’s zijn astmazorgnetwerken opgericht, waardoor inmiddels een bijna landelijke dekking. Daarnaast is een deel van de patiënten niet in zicht, omdat deze mogelijk onder behandeling zijn van de huisarts. Er staat in de richtlijn dat wanneer een astmapatiënt niet onder controle is in de 1^e lijn of onder controle is alleen met OCS het noodzakelijk is om deze patiënt te verwijzen naar de 2^e lijn.
De indicatiestelling voor behandeling met biologicals vindt bij voorkeur plaats in of in nauw overleg met een kennis- of behandelcentrum voor patiënten met ernstig astma. Beoordeel na 4-6 maanden het effect van de behandeling met biologicals en overweeg behandeling te switchen bij onvoldoende effect. Overleg met een kennis- of behandelcentrum over een alternatieve behandeling.	Het ontbreken van een regionaal astma multidisciplinair overleg kan een barrière zijn voor deze aanbeveling, in meerdere regio’s zijn astmazorgnetwerken opgericht met een regionaal MDO, waardoor inmiddels een bijna landelijke dekking. Dit is op voorspraak van de NVALT om kennis- en behandelcentra op te richten voor add-on medicatie.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

Aanbeveling	Verwachte impact op zorgkosten
Overweeg behandeling met anti-IL-5 (mepolizumab, reslizumab) of anti-IL-5R (benralizumab) bij patiënten met ernstig eosinofiel astma die ondanks optimale medicamenteuze behandeling 2 of meer astma-aanvallen per jaar hebben. Overweeg behandeling met anti-IL-5 (mepolizumab, reslizumab) of anti-IL-5R (benralizumab) bij patiënten met ernstig eosinofiel astma bij wie het astma slechts met onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden onder controle te houden is.	Mogelijk een lichte groei van zorgkosten. Er zijn echter niet of nauwelijks kosten-effectiviteitsdata voor gebruik van biologicals. Hier ligt duidelijk een kennislacune.
Overweeg behandeling met anti-IL-4R (dupilumab) bij patiënten met ernstig astma met type 2-inflammatie patroon, die ondanks optimale medicamenteuze behandeling 2 of meer astma-aanvallen hebben per jaar. Overweeg behandeling met anti-IL-4R (dupilumab) bij patiënten met ernstig type 2 astma bij wie het astma slechts met onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden onder controle te houden is.	Mogelijke groei van zorgkosten
Beoordeel na 4-6 maanden het effect van de behandeling met biologicals en bespreek met de patiënt of de behandeling wordt gecontinueerd.	Dit leidt tot beheersing van de zorgkosten.
De indicatiestelling voor behandeling met biologicals vindt bij voorkeur plaats in of in nauw overleg met een kennis- en behandelcentrum voor patiënten met ernstig astma (zie ook module Organisatie van zorg).	Dit leidt tot beheersing van de zorgkosten.
Overweeg 1e lijns fysiotherapie bij patiënten met matig tot ernstig astma met afgenomen lichamelijke fitheid en spierkracht en/of functionele beperkingen.	Business case is hiervan nog niet bekend maar zou mogelijk overgenomen kunnen worden vanuit COPD.
Overweeg 1^e lijns fysiotherapie aansluitend aan een longrevalidatieprogramma gericht op het behoud en/of verder verbeteren van het bereikte resultaat.	Business case is hiervan nog niet bekend maar zou mogelijk overgenomen kunnen worden vanuit COPD
Overweeg bariatrische chirurgie voor astmapatiënten met een BMI boven de 35 kg/m² bij wie het astma ondanks optimalisatie van behandeling en leefstijl niet onder controle komt. Er wordt geadviseerd om te overleggen met kennis- of behandelcentrum over de indicatiestelling.	De verwachte impact op zorgkosten is niet onderzocht bij deze specifieke groep, verwachting is dat patiënten minder exacerbaties zullen hebben, en daarmee dus een reductie krijgen qua zorgkosten (opnames, SEH-bezoek) en reductie in het aantal dagen afwezig van de arbeidsmarkt. Daar tegenover staan de kosten voor bariatrische chirurgie, en de levenslange follow-up.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVALT, V&VN, KNGF, NVZA)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor longartsen, chirurgen, fysiotherapeuten en longverpleegkundigen.
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen in samenwerking met het Longfonds en de Vereniging Nederland Davos.

De initiërende wetenschappelijke vereniging (NVALT)

Inzichtelijk maken wat de criteria zijn voor een kenniscentrum of behandelcentrum. Voor de patiënt is het belangrijk waar ze dit kunnen vinden.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Er dienen regionale afspraken gemaakt te worden over verwijzing bij falen van therapie met een biological.
Er zijn duidelijke instructies nodig voor de thuistoediening van bepaalde biologicals.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGJ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met Ernstig astma van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Het Zorginstituut Nederland zou een duidingsonderzoek kunnen doen om te bepalen of het aanbieden van bariatrische chirurgie aan patiënten met ernstig astma, een te verzekeren prestatie betreft. Ditzelfde geldt voor de inzet van fysiotherapie bij ernstig astma, voor of na longrevalidatie.

Niet alle aanbevelingen in de voorliggende richtlijn, worden op het moment van schrijven vergoed vanuit het basispakket. De zorgverzekeraar is gehouden aan de zorgverzekeringswet en mag alleen zorg inkopen die voldoet aan de 'stand van de wetenschap en praktijk'. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

De werkgroep beveelt ten zeerste aan om een DBC te maken voor ernstig astma, dan wel ernstig astma dat behandeld wordt met biologicals.

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.