Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Delier’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat op het terrein van delier nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen verschaffen op vragen uit de praktijk. De werkgroep heeft de belangrijkste lacunes in kennis geprioriteerd in een top 3, vervolgens heeft de werkgroep per uitgangsvraag aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. Voor kennislacunes op het gebied van lange termijn zorg wordt verwezen naar het einde van deze aanverwant.

 

Belangrijkste lacunes in kennis delier, top 3:

  1. trial haldol: grote trial haldol versus placebo met representatieve groepen waarbij ook aandacht is voor subtyperingen van delier, uit te voeren in zowel ziekenhuis als verpleeghuis;
  2. evaluatie van de post-delier zorg, met de nadruk op lange termijn uitkomsten;
  3. delier in het verpleeghuis met nadruk op prevalentie en incidentie, en het effect van gestructureerde psychiatrische en somatische diagnostiek en daaruit voortvloeiende behandeling op het beloop en de uitkomsten van delier.

 

Per module werden de volgende lacunes in kennis gedefinieerd:

Module 'Epidemiologie bij delier' bespreekt epidemiologie van het delier in de verschillende settingen. Op ziekenhuisafdelingen blijkt het voorkomen van delier hoog, variërende van 11% tot 80%. Het gaat hierbij doorgaans om de ‘frequentie’, hetgeen inhoudt dat ‘voorkomen’ hier anders gedefinieerd is dan de strikte definitie van ‘prevalentie’ of ‘incidentie’. In het verpleeghuis varieert de prevalentie van delier van 7% tot 72%. In de algemene bevolking worden prevalenties van 0,4% tot 1,0 % genoemd.

 

Met betrekking tot de epidemiologie van delier zijn er de volgende kennislacunes:

 

De module 'Risicofactoren voor een delier' behandelt de vraag welke risicofactoren voor een delier bekend zijn. Er vindt een onderverdeling plaats tussen behandelbare risicofactoren en niet behandelbare risicofactoren.

In deze richtlijn wordt gepleit voor meer onderzoek naar behandelbare risicofactoren.

 

In de volgende module gaat het om welke meetinstrumenten geschikt zijn om een delier te screenen en te diagnosticeren. Veel onderzoek over validiteit van deze meetinstrumenten is verzameld in onderzoeksverband met goed getrainde onderzoekers. In de dagelijkse praktijk zijn de onderzoekers wellicht minder getraind, terwijl er wel het routinematig screenen op een delier geadviseerd wordt bij patiënten met een verhoogd risico op een delier. Meer onderzoek naar de voor- en nadelen van dit routinematig screenen op een delier is wenselijk.

 

In de daaropvolgende module worden niet-medicamenteuze interventies ter preventie en behandeling van een delier beschreven. Niet-medicamenteuze interventies worden vaak door verpleegkundigen uitgevoerd. Door nascholing kan ervoor gezorgd worden dat verpleegkundigen beter in staat zijn om deze niet-medicamenteuze interventies uit te voeren. Het is nog niet onderzocht hoe deze nascholing het beste verzorgd kan worden, bijvoorbeeld door middel van e-learning of hoorcolleges, etc..

 

Er wordt een scala van multicomponent interventies benoemd in deze module. Het maximale effect van combinaties van interventies is niet bekend. Andere interventies zijn te bedenken, zoals oordoppen tegen onrust in de nacht, soorten van muziek, maar ook het schoeisel aanpassen van de verpleging, vooraf ingesproken bandmateriaal door mantelzorgers etc.

Effect van deze interventies wordt vooral geëvalueerd op de uitkomsten delier duur, lengte van ligduur en mortaliteit. Er is weinig onderzoek naar de uitkomst functieverlies van de patiënt na een doorgemaakt delier.

 

De module 'Preventie medicamenteuze behandeling delier' gaat over medicamenteuze preventie van een delier. Het preventieve gebruik van haloperidol, olanzapine of risperdone kan overwogen worden om de ernst van het delier te beïnvloeden.

Momenteel is het echter onbekend welke lange termijn effecten behandeling met antipsychotica en benzodiazepines hebben op de fase tijdens en na het doormaken van een delier. In de Angelsaksische literatuur gaan daarom stemmen op om het gebruik van deze middelen tijdens een delier tot een minimum te beperken. Wanneer en welke profylactische middelen dus het best gegeven kunnen worden is niet bekend. Ook is de vraag naar hoelang en in welke dosering een profylaxe eventueel moet worden gebruikt nog niet beantwoord. Mede voor het gebruik van een profylaxe bij delirante patiënten met een dementie zijn geen studies voorhanden die op deze vragen een eenduidig antwoord kunnen geven. Verder is het van belang om te weten onder welke omstandigheden en bij welke patiënten een verhoogd delier risico aanwezig is zodat juist die groep de niet-medicamenteuze ondersteuning krijgt die noodzakelijk is.

Verdere studies naar de beste profylaxe zijn echter zeer gewenst, evenals studies naar een goede nazorg voor en analyse van patiënten met een doorgemaakt delier om zo de risico’s op een nieuw delier en de prognose van een doorgemaakt delier nauwkeurig in kaart te kunnen brengen.

 

De module 'Medicamenteuze behandeling van delier' gaat over medicamenteuze behandeling van het delier. Opvallend is het beperkte aantal studies van voldoende kwaliteit ondanks de ernst van het syndroom en de hoge incidentie. Daarnaast is de doelgroep die de medicatie gebruikt, vaak patiënten met pre-existente cognitieve stoornissen en veel comorbiditeit, niet geïncludeerd in de meeste studies en weten we nauwelijks iets over het effect van de behandeling in deze groep. Aangezien de geïncludeerde studies geen onderscheid maken in delier subtype, gaan we ervan uit dat de patiënten vooral hyperactieve symptomen hadden.

 

Tot nog toe is vooral gekeken naar het effect van de behandeling van delier op de ernst en duur van delier. Echter van belang is ook of de uiteindelijke prognose op lange termijn verbetert door goede behandeling. Haloperidol wordt regelmatig subcutaan toegediend zonder dat hierover in de literatuur informatie over terug te vinden is.

 

De volgende module gaat over het patiëntenperspectief waarbij de mantelzorger een belangrijke rol krijgt toebedeeld. Onduidelijk is welke mantelzorger deze rol wel of niet aankan. Tevens wordt het aanwijzen van een behandelcoördinator geadviseerd, evenals een evaluatiegesprek voor en na ontslag uit het ziekenhuis. Onduidelijk is of de kwaliteit van zorg hierdoor verbetert.

 

De laatste modules gaan over de organisatie van zorg gaat het over de herkenning van een delier, niet-medicamenteuze en medicamenteuze preventie en behandeling van een delier en extramuraal herstel van een delier. De gegeven adviezen in deze modules zijn vooral gebaseerd op expert opinion van de werkgroepleden. De gegeven adviezen in deze modules dienen verder getoetst te worden.

 

Lange termijn zorg komt in alle modules aan bod. Er is gekozen om de kennislacunes op het gebied van lange termijn zorg samen te voegen. Evaluatie van de beschikbare literatuur levert weinig studies op van voldoende kwaliteit. Echter er zijn onvoldoende argumenten voorhanden om aan te nemen dat resultaten gevonden in het algemeen ziekenhuis en psychiatrisch ziekenhuis in grote lijnen niet zouden gelden in de lange termijn zorg. Meer onderzoek in de lange termijn zorg is dringend nodig om dit te toetsen.