Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn/module ‘Diagnostiek en behandeling van bijniertumoren’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

 

Module Diagnostiek bijnier incidentaloom

• Verdere grote cohortstudies waarin selectiebias zou moeten worden geminimaliseerd en wordt uitgegaan van de juiste patiëntengroep kunnen helpen de additionele waarde van washout als parameter aan te tonen.
• In de bestudeerde literatuur wordt een lagere incidentie van maligniteit in oudere patiënten met incidentalomen genoemd. Verdere studies moeten uitwijzen of een afkappunt in leeftijd kan worden gehanteerd om een ander risicostratificatiemodel toe te passen.
• In de huidige uitgangsvraag is gekozen voor het onderzoeken van de waarde van CT in het differentiëren van incidentalomen. Technieken als MRI en FDG-PET worden echter erkend als mogelijke modaliteiten om incidentalomen te evalueren. Verder onderzoek zou moeten leiden tot scherpere aanbevelingen wanneer deze technieken in de diagnostische work-up in te zetten.

Module Diagnostiek morbus Conn

Adrenal Vein Sampling (AVS) is beperkt beschikbaar in Nederland maar wel de richtlijn en aan te bevelen. Natuurlijk is het reden voor verder onderzoek naar een beter beschikbare niet-invasieve diagnostiek (zoals Pentixafor PET-CT).

 

P: Patiënten met primair hyperaldosteronisme (m. Conn)

I: Niet-invasieve diagnostiek (Pentixafor PET-CT)

C: Adrenal Vein Sampling (AVS)

O: Bloeddrukcontrole, normokalemie, complicaties, kosten en kwaliteit van leven

 

Module Behandeling morbus Conn

Toekomstige studies zullen renine-geleide MR blokkade moeten evalueren.

 

Module Behandeling Cushing

Het is onduidelijk wat de rol is van chirurgie bij patiënten met een ACTH-onafhankelijk syndroom van Cushing op basis van bilaterale bijniervergroting. Bovendien is het niet duidelijk of het verwijderen van de grootste bijnier of bilaterale extirpatie de voorkeur heeft indien de patiënt in aanmerking komt voor een chirurgische behandeling.

 

Module Autonome cortisol (hyper)secretie (subklinische Cushing)

Wat zijn de voor- en nadelen van chirurgie vergeleken met een afwachtend beleid in patiënten met subklinisch Cushing’s syndroom op cardiovasculaire events, diabetes en osteoporose?

 

Module Behandeling feochromocytoom

• Het is onduidelijk wat de toegevoegde waarde van preoperatieve alfablokkade voor een feochromocytoomresectie is en eventueel voor welke groep patiënten dit bijdraagt. De literatuur is van lage kwaliteit met een hoge kans op selectionbias, een gerandomiseerde studie zou uitkomst bieden
• Het is onduidelijk of er een verschil in opname duur (op een bewaakte afdeling) is tussen wel of geen preoperatieve alfablokkade

Module Expertisecentrum ACC

Er is geen goede definitie te maken van hoog- of laagvolume centrum voor adrenocorticaal carcinoom.

Deelname aan klinische en basale studies is, in samenwerkingsverband in Nederland en met Europa, noodzakelijk om kennislacunes over ontstaan en diagnostische en met name therapeutische opties te onderzoeken.

 

Module Biopsie bij ongedefinieerde retroperitoneale massa

Wat is de plaats van biopsie in het diagnostisch traject in het diagnostisch traject bij patiënten met een ongedefinieerde retroperitoneale massa mogelijk uitgaande van de bijnier?

Zoekvraag: What is the diagnostic performance of CT guided biopsy in patients with an atypical retroperitoneal mass in or near the adrenal gland which has not been diagnosed with adequate certainty by non-invasive imaging and laboratory tests? And what are the complications, including the risk of tumor seeding?

 

Module Behandeling bijniermetastasen

• Mochten chirurgie en hoge-dosis bestraling niet beschikbaar zijn in het eigen centrum, dan moet het duidelijk zijn voor artsen/verwijzers en patiënten, in welke centra ze wel toegang kunnen krijgen tot een ervaren team. Op dit moment is er geen transparante kennis voorhanden om te weten welke centra deze ervaring in huis hebben, hoeveel ervaring centra hebben en wat hun resultaten zijn. Er bestaat dus geen register van “approved” centra en er bestaan geen kwaliteitseisen.
  • Mogelijke onderzoeksvraag: Aan welke kwaliteitseisen moet een centrum voldoen voor het aanbieden van chirurgie of stereotactische radiotherapie als behandeling van bijniermetastasen?
• Er zijn data die lijken te suggereren dat patiënten met longmetastasen van colorectaal carcinoom een lagere lokale controle hebben dan verwacht na stereotactische radiotherapie (o.a. Sheikh, 2022): er is nog niet genoeg bewijs om vast te stellen of hetzelfde geldt voor bijniermetastasen van colorectale origine (of misschien van bepaalde andere soorten van primaire tumoren). Er zijn meer data nodig om deze vraag te beantwoorden. Mocht het niet mogelijk zijn om de hoogste bestraling dosis te gebruiken dan kan het volgende overwogen worden: (1) is er elders een bestraling techniek beschikbaar die misschien een verschil kan maken in haalbare dosis?; (2) is een operatie te overwegen (in medisch en technisch operabele laesies met hoge kans R0 resectie)?
  • Mogelijke onderzoeksvraag: Wat zijn de relaties tussen radiotherapeutische parameters en klinische uitkomsten van patiënten met bijniermetastasen die behandeld worden met SBRT?
• Er is geen data voor een economische vergelijking tussen chirurgie en stereotactische radiotherapie.
  • Mogelijke onderzoeksvraag: Wat is de kosteneffectiviteit van stereotactische radiotherapie in vergelijking met chirurgie als behandeling van bijniermetastasen?
• De huidige status van kennis biedt in principe een kans voor een gerandomiseerde studie tussen chirurgie en stereotactische radiotherapie voor medisch en technisch operabele (met hoge waarschijnlijkheid R0 resectie) bijniermetastasen; maar de historische ervaringen met RCTs tussen chirurgie en stereotactische radiotherapie pleiten ervoor de kans op succes niet te overschatten.
  • Mogelijke onderzoeksvraag: Wat zijn de (on)gunstige effecten van stereotactische radiotherapie in vergelijking met chirurgie bij de behandeling van bijniermetastasen?

Module Minimaal invasieve chirurgie

• Minder heterogeniteit in de studiepopulatie:

P: Patiënten met een benigne bijniertumor

I: Retroperitoneoscopische adrenalectomie

C: Laparoscopische adrenalectomie

O: Tijd tot volledig herstel (hervatting werk/sport), complicaties, opnameduur, conversie, postoperatieve pijn

• Een belangrijke kennislacune wordt gevormd door een gebrek aan prospectieve gerandomiseerde studies in homogene patiënten populaties van niet-maligne bijniertumoren met goed gedefinieerde eindpunten. Hierbij kan tijd tot herstel worden gedefinieerd als de tijd die de patiënt nodig heeft tot hervatting van werk/sport, registratie van opnameduur geschieden met gestandaardiseerde ontslagcriteria ter correctie van lokale usance en postoperatieve pijn te worden geregistreerd met VAS scores en/of pijnstilling gebruik met vermelding van medicatie en dosering.
• Een en ander is eventueel te combineren met een 3^e studie-arm om de rol van robotchirurgie bij minimaal invasieve bijnieroperaties te onderzoeken:

P: Patiënten met een benigne bijniertumor

I: Robot adrenalectomie

C: Minimaal invasieve adrenalectomie (laparoscopisch/retroperitoneoscopisch)

O: Tijd tot volledig herstel (hervatting werk/sport), complicaties, opnameduur, conversie, postoperatieve pijn

 

Module Genetisch testen en chirurgisch beleid

Hoe wordt het beloop van de ziekte beïnvloed als het operatieve beleid wordt aangepast naar aanleiding van een erfelijke oorzaak bij een patiënt van wie eerder niet bekend was dat hij erfelijk belast is?

 

Module Pathologieverslag

Er is geen systematische zoekvraag gedaan voor dit onderdeel. Niettemin kunnen op basis van de geraadpleegde literatuur een aantal kennislacunes worden geformuleerd:

1. Welke diagnostische en prognostische waarde hebben individuele elementen van de ICCR dataset?
2. Welke kenmerken kunnen het klinisch gedrag van pediatrische ACC en PPGL voorspellen?
3. Welke bijdrage kunnen moleculaire kenmerken leveren aan de diagnostiek (onderscheid tussen benigne en maligne bijnierschortumoren) en aan de predictie en prognose van ACC en PPGL?

Module Radiologieverslag

Verdere grote prospectieve studies op het gebied van navolging van de richtlijnen rondom bijnier incidentalomen zijn nodig volgens de werkgroep. Hierin dient met name te worden gekeken naar de mate van doorverwijzing en follow-up. Tevens zou gekeken kunnen worden of het gebruik van standaard terminologie ook daadwerkelijk toeneemt in radiologische verslaglegging. Additioneel is interessant te onderzoeken in hoeverre deze (follow-up) strategieën volgens bestaande algoritmen kosteneffectief zijn en in hoeverre volgens gestandaardiseerd radiologisch rapport terecht onderscheid wordt gemaakt tussen benigne en maligne entiteiten. De volgende kennislacunes kunnen worden geformuleerd:

1. Wat is de invloed van navolging van de richtlijnen rondom beeldvorming en verslaglegging van bijnier incidentalomen op de mate van doorverwijzing en follow-up?
2. In hoeverre zijn de (follow-up) strategieën volgens bestaande algoritmen kosteneffectief?
3. Wat is het effect van standaardisatie van het radiologisch rapport op onderscheid maken tussen benigne en maligne entiteiten?

Module Follow-up

Prospectief onderzoek naar het ontstaan van een tweede primair feochromocytoom bij genetisch belaste patiënten is gewenst (valt buiten bestek van deze richtlijn).

 

Module Aandacht bijnierschorsinsufficiëntie

Meer onderzoek naar risicofactoren is gewenst met gevalideerde predictiemodellen.

P: Patiënten na unilaterale adrenalectomie in geval van bijnier incidentaloom

I: Gevalideerd predictiemodel dat bijnierinsufficiëntie kan voorspellen

C: Geen model (normale zorg)

O: Overleving, voorspellende waarde van het model