Implementatieplan

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

1. Generieke module: Zorgpad bij chirurgie bij kwetsbare ouderen

Stel in ieder ziekenhuis een zorgpad op voor (kwetsbare) ouderen die (mogelijk) een operatie moeten ondergaan. Hierin kan onderscheid worden gemaakt tussen acute en electieve chirurgie. Plan geen electieve chirurgische ingrepen in voordat de stappen van het zorgpad doorlopen zijn.

Gebruik deze generieke module als blauwdruk bij richtlijnen waarbij chirurgie een van de behandelopties is voor ouderen.

1 tot 3 jaar

Onbekend

Erkennen noodzaak door snijdende specialismen, anesthesie, geriatrie, internisten ouderengeneeskunde. Bij voorkeur ook 1^e lijn

Organisatie binnen ziekenhuis. Indien geen of beperkte geriatrie/ internist ouderengeneeskunde vertegenwoordigd

Ambassadeurs aanstellen.

Scholing over kwetsbare ouderen

Samenwerking van specialismen genoemd onder randvoorwaarden

Aandacht voor alle stappen in logistiek

Maak transmurale afspraken over het borgen van een goede overdracht. Bij verwijzingen voor acute chirurgische problematiek (SEH) en electieve chirurgie moeten onderstaande gegevens vermeld zijn voor patiënten van 70 jaar of ouder:

• Aan of afwezigheid van kwetsbaarheid (mobiliteitsproblemen, vallen, ADL afhankelijkheid);
• Bekende dementie, cognitieve stoornissen of een doorgemaakt delier;
• Volledige medische voorgeschiedenis;
• Huidige medicatie;
• Psychosociale problematiek of behandeling via de GGZ
• Laatste laboratorium onderzoek
• Behandelbeperkingen / Advances care planning indien bekend

<1 jaar

Onbekend

Verwijzing van oudere patiënt reeds gewaarborgd binnen bestaande verwijs afspraken. Echter in praktijk niet op orde.

Afspraak pas plannen als verwijzing adequaat is

Drukte van huisarts

Huisarts geeft aan ‘ik heb verwezen naar orthopeed en niet naar geriater’

Scholing over kwetsbare ouderen.

Oudere patiënt goed informeren over hoe en waarom.

1^e lijn en indien niet aan voldaan vanuit 2^e lijn relevante gegevens voor verwijzing oudere patiënt navragen

Volledig gedeeld elektronisch patiëntendossier zou een heleboel mensen een hoop werk besparen