Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn ‘Open Onderbeenfractuur’. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
de verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met dat er verschillen zijn tussen “sterke aanbevelingen” en “zwakke aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met “Overweeg om …”. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. Alleen voor sterk geformuleerde aanbevelingen worden implementatietermijnen gegeven.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk overal nageleefd dienen te worden. In de meeste gevallen betekent dat dat de aanbevelingen binnen een jaar na het uitbrengen van de richtlijn geïmplementeerd moet zijn.

Voor sommige aanbevelingen geldt echter dat zij niet direct overal kunnen worden ingevoerd, bijvoorbeeld vanwege een gebrek aan middelen, expertise of de juiste organisatievormen. In sommige gevallen dient ook rekening te worden gehouden met een leercurve. Daarnaast kan de aanwezigheid van personeel of faciliteiten of de afstemming tussen professionals een belemmering zijn om de aanbevelingen op korte termijn in te voeren.

Voor de volgende aanbevelingen geldt daarom dat naar inschatting van de richtlijncommissie er rekening dient te worden gehouden met een implementatietermijn van één tot drie jaar:

Aanbeveling	Toelichting
Behandel patiënten met een open onderbeenfractuur op straat volgens Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) en Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) principes: Breng gedislokeerde fracturen zoveel mogelijk in lijn; Bedek open wonden met in NaCl-oplossing gedrenkte steriele gazen en een drukkend verband; Breng voor transport een spalk aan.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Maak lichtfoto’s van de letsels zodat de tijdelijke bedekking niet steeds open gemaakt hoeft te worden (met aandacht voor de privacy van de patiënt).	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Beoordeel de wond, vasculaire status en het zenuwletsel en classificeer het letsel volgens de classificatie van Gustilo en Andersen.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Beoordeel en beschrijf de mate van contaminatie en uitgebreidheid van weke delen letsels.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Beoordeel bij herhaling de neurovasculaire status met daarbij aandacht voor ontwikkelen van een compartimentsyndroom of vasculair acuut bedreigd been.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Vermijd het afnemen van wondkweken op de spoedeisende hulp.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Verricht een röntgenopname in twee richtingen (AP en lateraal) inclusief proximaal en distaal gewricht.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Verricht in het geval van intacte perifere pulsaties alleen diagnostiek middels CT-angiografie op indicatie (klinische verdenking of preoperatieve work-up).	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Verricht een chirurgische exploratie en shunting in geval van een traumatisch acuut bedreigd been, ten einde de acute ischaemie tijd tot een minimum te beperken. De locatie van de vasculaire schade kan aan de hand van conventionele röntgendiagnostiek en het niveau van het traumagebied vrij nauwkeurig worden bepaald.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Verwijder makkelijk weg te halen contaminatie en laat perforerende objecten (kabels, metaal-glas scherven) op de SEH-afdeling in situ.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Spoelen van de wond dient nadrukkelijk niet op de SEH plaats te vinden.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Bedek wonden met in NaCl-oplossing gedrenkte steriele doeken.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Breng gedislokeerde fracturen in lijn en leg een spalk aan.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Dien zo vroeg als mogelijk iv antibiotica en tetanusvaccinatie toe volgens een regionaal protocol.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Start zo snel mogelijk met pijnbestrijding volgens lokaal protocol of richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Voer volgens een vaste systematiek een debridement uit van huid tot bot. Verleng de wond hierbij zo nodig langs de perforator-sparende fasciotomie lijnen om een adequaat overzicht te verkrijgen van het aangedane gebied. Hou hierbij eventuele volgende operaties in gedachte en overleg binnen het multidisciplinaire team.	Scholing van personeel, specifiek gericht op de behandeling van open onderbeenfractuur.
Spoel onder lage druk met ruime hoeveelheden NaCl-oplossing.	Scholing van personeel, specifiek gericht op de behandeling van open onderbeenfractuur.
Gebruik bij voorkeur negatieve druktherapie als tijdelijke wondbedekker om infecties te voorkomen en patiënten comfort te bevorderen.	Scholing van personeel, specifiek gericht op de behandeling van open onderbeenfractuur.
Indien negatieve druktherapie technisch niet mogelijk is, is de tweede keuze het gebruik van uitgeknepen gazen gedrenkt in fysiologisch NaCl-oplossing.	Scholing van personeel, specifiek gericht op de behandeling van open onderbeenfractuur.
Toepassing van een tijdelijke wondbedekker is geen reden om af te zien van vroegtijdige definitieve weke delen bedekking.	Afhankelijk van aanwezigheid van voldoende getraind en beschikbaarheid van benodigd personeel of aanwezigheid van zorgafspraken met andere ziekenhuizen.
Streef naar primaire interne fixatie met pen of plaat indien een goede bedekking met weke delen mogelijk is waarbij best mogelijke belastbaarheid van het been mogelijk is. - Plaats een overbruggende fixateur externe, indien definitieve osteosynthese en onmiddellijke weke delen bedekking niet wordt uitgevoerd ten tijde van het eerste debridement - Vervang de fixateur externe zo spoedig als mogelijk door interne fixatie; - Fixeer open onderbeen schachtfracturen bij voorkeur met een geboorde intramedullaire pen - Fixeer open distale/proximale metafysaire onderbeenfracturen met een hoekstabiele plaat of met een intramedullaire pen.	Scholing van personeel, specifiek gericht op de behandeling van open onderbeenfractuur.
De werkgroep kan geen aanbeveling voor of tegen een primaire botplastiek doen bij open fracturen.	-
Aangezien nog weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan is op het gebied van primair botplastiek, dient deze techniek vooralsnog gebruikt te worden in onderzoeksverband.	Registratie en METC toestemming dienen geregeld te zijn om patientengegevens te kunnen verzamelen en te onderzoeken.
Verricht de definitieve reconstructie van de weke delen van een open onderbeenfractuur zo snel mogelijk, uiterlijk binnen één week, indien de conditie van de patiënt dat toelaat.	Afhankelijk van aanwezigheid van voldoende getraind en beschikbaarheid van benodigd personeel of aanwezigheid van zorgafspraken met andere ziekenhuizen. Scholing van personeel, specifiek gericht op de behandeling van open onderbeenfractuur.
Behoud zoveel mogelijk weefsel en lengte en herstel weke delen letsel indien mogelijk met huidtransplantaten.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie. Eventueel aangevuld met scholing.
Betrek een revalidatiearts zo spoedig mogelijk na het ongeluk en bij voorkeur voor de operatie om de patiënt te informeren.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Voer bij voorkeur een knie-exarticulatie uit in plaats van een transfemorale amputatie indien een transtibiale onderbeenamputatie niet mogelijk is.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Gebruik bij behandeling van graad III open fracturen een antibioticum dat dekking geeft tegen Staphylococcus aureus, zoals cefazolin.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
De behandelduur voor antibiotica duurt bij graad III open fracturen tot het sluiten van de weke delen bij voorkeur met maximum van 72 uur.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Overleg met een microbioloog over het te voeren antibioticabeleid bij bijzondere contaminaties (marine, stal of mest). Overweeg bij graad III fracturen om een extra middel toe te voegen (bijv. een aminoglycoside zoals tobramycine of gentamicine, of ciprofloxacin) of om een derde generatie cefalosporine te gebruiken (met als potentieel nadeel dat deze middelen een minder sterke werking hebben tegen S. aureus).	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Overleg met een microbioloog over het te voeren antibioticabeleid bij bijzondere contaminaties (marine, stal of mest).	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Start postoperatief zo spoedig mogelijk met oefentherapie.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Richt de oefentherapie primair op functiestoornissen conform het ICF-model (functie van beenmusculatuur, ROM van knie en enkel) en secundair op activiteiten (staan en lopen).	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Stel behandeldoelen voor de oefentherapie op in overleg met de patiënt en in overleg met de chirurg met het oog op de belastbaarheid van bot en weke delen.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Pas doelstellingen van oefentherapie in de tijd aan op biologische/ mechanische mogelijkheden van de wond, bot en weke delen, de uitgevoerde chirurgische behandeling, en mogelijke complicaties.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Indien het gewenst is om fysiek functioneren te kwantificeren worden WOMAC en SF-36 aangeraden met een zesweeks frequentie.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Terugkeer naar werk en kwaliteit van leven worden bepaald door persoonlijke en omgevingsfactoren.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Neem desgewenst maatregelen ter voorkoming van spitsvoeten.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Benoem een hoofdbehandelaar.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Maak lokale of regionale afspraken om de zorg rond patiënten met een graad III open onderbeenfractuur te organiseren en in een protocol vast te leggen.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Maak een afspraak om het definitieve behandelplan met de patiënt en familie of naaste te bespreken, met daarin aandacht voor de mogelijke behandelopties, de risico’s van de behandelopties en de verwachte resultaten van de behandelopties.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Het gesprek wordt bij voorkeur gevoerd door of in aanwezigheid van de hoofdbehandelaar.	Kennisnemen van de richtlijn is voldoende voor implementatie.

Voor de volgende aanbevelingen geldt dat naar inschatting van de richtlijncommissie er rekening dient te worden gehouden met een implementatietermijn van drie tot vijf jaar jaar:

Aanbeveling	Toelichting
Voer het initiële debridement zo snel mogelijk, in ieder geval binnen twaalf uur na het initiële trauma uit, met een ervaren, getraind en daartoe uitgerust multidisciplinair team.	Zorginstellingen moeten voldoende persooneel beschikbaar hebben voor de samenstelling van het multidisciplinaire team of afspraken hebben met andere instellingen die de zorg door een multidiscipliniair team kunnen aanbieden.
De beslissing langer dan één week met tijdelijke wondbedekkers door te gaan dient in het primaire multidisciplinaire team te worden besloten.	Zorginstellingen moeten voldoende persooneel beschikbaar hebben voor de samenstelling van het multidisciplinaire team of afspraken hebben met andere instellingen die de zorg door een multidiscipliniair team kunnen aanbieden.
Vorm een multidisciplinair team, in ieder geval bestaande uit een traumachirurg/orthopedisch chirurg, een plastisch chirurg en een revalidatiearts.	Zorginstellingen moeten voldoende persooneel beschikbaar hebben voor de samenstelling van het multidisciplinaire team of afspraken hebben met andere instellingen die de zorg door een multidiscipliniair team kunnen aanbieden.
Zie de patiënt voorafgaande aan de operatie met het multidisciplinaire team (de revalidatiearts op indicatie) en stel samen een behandelplan op.	Zorginstellingen moeten voldoende persooneel beschikbaar hebben voor de samenstelling van het multidisciplinaire team of afspraken hebben met andere instellingen die de zorg door een multidiscipliniair team kunnen aanbieden.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. De inzet van het multidisciplinaire team zal echter de directe kosten mogelijk verhogen. Daarentegen zal het aantal infecties en heroperaties middels opvolgens van de richtlijn worden verlaagd en zullen kosten bespaard worden. De besparing is groter dan de inzet van het multidisciplinaire team. Overige aanbevelingen zijn kostenneutraal, danwel besparend.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij volgens de richtlijncommissie zouden moeten ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVvH, NVPC, NOV, VRA, KNGF)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Verzorgen van (bij)scholing en training om ervoor te zorgen dat de gewenste (geriatrische) expertise geleverd kan worden voor het naleven van de richtlijn.
Waar relevant en mogelijk ontwikkelen van hulmiddelen, instrumenten en/of digitale tools die de implementatie van de richtlijn kunnen bevorderen.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Opnemen van de bij deze richtlijn ontwikkelde indicatoren in de kwaliteitsregistraties/indicatorensets.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

Initiatiefnemende wetenschappelijke vereniging (NVvH)

Ziekenhuisbestuurders en waar van toepassing andere systeemstakeholders op de hoogte brengen van aanbevelingen die (mogelijk) effect zullen gaan hebben op organisatie van zorg en op kosten en wat hierin van de betreffende partij verwacht zal worden.
Bekend maken van de richtlijn onder de andere betrokken wetenschappelijke – en beroepsverenigingen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het afstemmen van lokale protocollen op de aanbevelingen in de richtlijn.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Registratie van pre- en peroperatieve factoren en van belangrijke overwegingen voor besluitvorming zoveel mogelijk inbouwen in reeds bestaande protocollen en in het elektronisch dossier.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, NZA, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met een open onderbeenfractuur wordt verwacht dat het bestuur van de ziekenhuizen bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Wetenschappers en subsidieverstrekkers

Onderzoek initiëren naar de kennislacunes, bij voorkeur in Europees verband.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Zorgen voor bekendheid van de richtlijn onder de medewerkers, en aan laten sluiten bij de ontwikkeling van gerelateerde richtlijnen zoals enkelfracturen en infecties na osteosynthese.

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.