Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Prematuren retinopathie’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module Inclusiecriteria screening

Er zijn bij deze module geen kennislacunes geformuleerd.

Module Screeningsschema ROP

De literatuur over de Post Menstrual Age (PMA) of Post Natal Age (PNA) waarop gestart moet worden met screenen is voornamelijk gebaseerd op kinderen die geboren zijn vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken. Slechts een enkele kleine studie heeft geëvalueerd of dezelfde criteria gelden voor kinderen die geboren zijn na een zwangerschapsduur van 21-24 weken. Tot nu toe lijkt dat zo te zijn, maar meer en grotere studies zijn nodig om te beoordelen of ook deze groep gescreend kan worden vanaf 5 weken (35 – <42 dagen) na de geboorte maar niet voor de leeftijd van 31 weken PMA of dat zij meer kans hebben op agressieve vormen van ROP die screening op een eerder moment noodzakelijk maken.

Onderzoeksvraag: wordt bij kinderen die geboren zijn na een zwangerschapsduur korter dan 24 weken voor 31 weken PMA ROP gevonden in een fase dat behandeling niet meer mogelijk is.

De screeningsfrequentie voor vervolgcontroles is al jaren onveranderd en effectief gebleken. Met het in leven houden met extreem prematuur geboren kinderen (zwangerschapsduur 22-24 weken) worden nieuwe varianten van ROP geïntroduceerd. Dit is beschreven in de 3^e editie van de International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP 3). Het is nog niet duidelijk of bij kinderen waar een ‘notch’ gevonden wordt de meest of minst centrale zone als criterium voor behandeling gehanteerd moet worden. Ook is nog niet duidelijk of kinderen die een agressieve ROP (A-ROP) beginnen te ontwikkelen een andere benadering nodig hebben dan kinderen met een in ICROP 2 gedefinieerde agressieve posterieure ROP (AP-ROP). Ook dit vergt nadere inventarisatie. Hiervoor zijn grote populaties nodig zodat een dergelijke studie in internationaal samenwerkingsverband gedaan zal moeten worden.

Onderzoeksvraag: Zijn de uitkomsten van kinderen met A-ROP of notch (ICROP 3) vergelijkbaar met respectievelijk kinderen met AP-ROP en de meest centrale zone van ROP (ICROP 2)?

Module Logistiek rondom ROP screening

Er is meer gerandomiseerd onderzoek nodig naar methoden om optimaal comfort te bieden tijdens het belastende screeningsonderzoek. In de literatuur is één onderzoek gevonden naar het effect van acupunctuur bij pijnbestrijding. Meer uitgebreid onderzoek naar deze en andere methodes voor pijnbestrijding zouden toegevoegde waarde hebben.

Onderzoeksvragen:

Welke interventie(s) kunnen het beste worden ingezet voor optimaal comfort van het kind?

Welke interventie(s) kunnen het beste worden ingezet voor adequate pijnbestrijding?

Module Behandelcriteria en -opties ROP

Wat is de optimale behandeling voor ROP?

Met daarbij de volgende deelvragen:

Heeft invoering van ICROP3 consequentie voor de criteria waarbij ROP behandeld moet worden?
Gelden voor kinderen met een extreem lage zwangerschapsduur andere criteria voor behandeling?
Wat is de plaats van intravitreale injectie met anti-VEGF bij ROP?

Wat is de optimale behandeling voor ROP?

Module Invloed van zuurstof op progressie ROP

Er is niet voldoende recent onderzoek verricht naar het effect op progressie van ROP bij het aanhouden van zuurstof saturatiegrenzen > 95% versus standaard zuurstof saturatiegrenzen

bij prematuren met pre-plus disease. De enige prospectieve studie werd 24 jaar geleden verricht en had veel beperkingen. Het beoogde aantal van 880 patiënten werd niet gehaald waarbij tevens meer dan 8% van de patiënten missing data had. Ook moest een derde deel van de kinderen die in aanmerking kwamen voor inclusie geëxcludeerd worden vanwege zuurstof saturaties > 94 % in kamerlucht. Tevens werd de interventie bij de patiënten laat gestart. Daarom is een nieuwe studie naar het effect van hoge zuurstof saturatiegrenzen op de progressie van ROP bij patiënten met pre-plus ROP nodig. De incidentie van pre-plus ROP is in Nederland te klein om deze vraag binnen een redelijke tijd te kunnen beantwoorden. Hiervoor zal een grotere onderzoekspopulatie nodig zijn en zal samenwerking met het buitenland gezocht moeten worden.

Onderzoeksvraag: Wat is het effect van het aanhouden van zuurstof saturatiegrenzen > 95% versus standaard zuurstof saturatiegrenzen op de progressie van ROP bij prematuren met pre-plus disease?

Module Invloed van Hb op het beloop van ROP

Er is onderzoek nodig naar het effect van het aanhouden van een hoger Hb op de progressie van ROP bij patienten met pre-plus ROP, ten opzichte van het aanhouden van de standaard Hb waarde. Tot op heden is geen enkele studie hieraan gewijd. Daarom pleit de werkgroep voor een nieuwe prospectieve studie naar het effect van het aanhouden van een hoger Hb bij patienten met pre-plus disease.

Ook voor dit onderzoek zal een grote onderzoekspopulatie nodig zijn, zodat dit alleen in internationaal samenwerkingsverband gedaan zal kunnen worden.

Onderzoeksvraag: Wat is het effect op de progressie van ROP van het aanhouden van een hoger Hb bij patienten met pre-plus ROP, ten opzichte van het aanhouden van de standaard Hb waarde?

Module Overplaatsing en verwijzing bij ROP

Er zijn bij deze module geen kennislacunes geformuleerd.

Module Het informeren van ouders over ROP

Over de ervaringen van ouders bij ROP screening en de inhoud van informatie materiaal is geen literatuur gevonden. Daarom zijn ook geen wetenschappelijk onderbouwde adviezen te geven.

Onderzoeksvraag

Welke informatie is voor ouders van belang om keuzes te maken over hun rol en ondersteuning te bieden aan hun kind tijdens ROP screening?

Module Lange termijn follow-up

Geen uniform beleid is geformuleerd over nut en noodzaak van oogheelkundige follow up van prematuren in de eerste levensjaren. Duidelijk is dat kinderen met een ernstige vorm van ROP een hoger risico hebben op oogheelkundige co-morbiditeit. Over het feit dat deze kinderen oogheelkundig vervolg onderzoek nodig hebben is men het eens, over het moment waarop dat plaats zou moeten vinden is geen uniformiteit. Ook is bekend dat prematuur geboren kinderen in algemeenheid meer kans op oogheelkundige co-morbiditeit hebben, maar duidelijk bewijs dat follow up buiten de reguliere controle momenten binnen de jeugdgezondheidszorg (JGZ) toegevoegde waarde heeft ontbreekt.

Onderzoeksvragen:

Welke prematuren dienen oogheelkundig vervolg onderzoek te krijgen buiten de reguliere controle momenten van de JGZ?

Wanneer dienen deze controles plaats te vinden?

Kennislacunes uit vorige richtlijn

Bij de vorige richtlijn (2011) zijn geen kennislacunes geformuleerd, vandaar dat niet kan worden gesteld of de toen geformuleerde kennislacunes zijn opgelost.