Implementatieplan

Module	Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³
1.1. Multidisciplinaire samenwerking	De verpleegkundige heeft bij het identificeren en behandelen van patiënten met postoperatieve pijn een centrale rol. Dit gebeurt in afstemming en onder supervisie van de hoofdbehandelaar en in het kader van de pijnservice onder supervisie van de anesthesioloog. Leg lokaal vast en evalueer duidelijke taakverantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen de gemeenschappelijke multidisciplinaire verantwoordelijkheid over de uitvoer van de postoperatieve pijnbehandeling.	<1 jaar Is geen nieuwe aanbeveling zorg	-	-	-	Verspreiden richtlijn	NVA
1.2. Afspraken	Leg onderling gemaakte afspraken over de uitvoer van postoperatieve pijnbehandeling vast in een protocol. Dit protocol bevat tenminste een handleiding voor de verpleegkundige aan het bed. Hou daarbij ruimte voor beargumenteerd afwijken van bestaande protocollen in het geval dat dit in de zorg voor de individuele patiënt nodig is.	<1 jaar Is geen nieuwe aanbeveling/ zorg	-	-	-	Verspreiden richtlijn	NVA
1.3. Scholing van professionals en patiënten	Bied een jaarlijkse scholing over postoperatieve pijn aan aan betrokken disciplines, met name de afdelingsverpleegkundigen en afdelingsartsen. Sluit bij het geven van educatie aan patiënten en naasten dient aan bij diens niveau, waarden, normen en wensen, zodat optimaal sprake kan zijn van shared-decision.	<1 jaar Is geen nieuwe aanbeveling/zorg	-	-	-	Verspreiden richtlijn Afstemming met scholingsactiviteiten rondom opioïdenprogramma	NVA NVA
1.4. Standaard postoperatieve pijnbehandeling	De standaardbehandeling van postoperatieve (nociceptieve) pijn volgt de pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).	<1 jaar Is geen nieuwe aanbeveling/zorg	-	-	-	Verspreiden richtlijn	NVA
1.5. Opioïden	De toediening van opioïden: • Operatiekamer, verkoever of PACU: o Intraveneus, titratie op geleide van pijn en eventuele bijwerkingen (inclusief monitoring) o Gebruik op indicatie intrathecale toediening van zeer lage doses morfine (operatiekamer) • Verpleegafdeling: o Eerste keus: orale toediening van opioïden o Indien niet oraal belastbaar: eventueel subcutane toediening van morfine of piritramide o Overweeg tevens het gebruik van Patient Controlled intravenous Analgesia (PCA) • Gebruik bij voorkeur geen intramusculaire toediening • Gebruik bij voorkeur geen transdermale toediening Zie generieke module gepast gebruik opioïden	<1 jaar Is geen nieuwe aanbeveling/zorg	-	-	-	Verspreiden richtlijn	NVA
1.6. Pijnservices	Elk ziekenhuis dient te zorgen voor een georganiseerde APS waarbij verpleegkundigen, snijdend specialisten, anesthesiologen en een pijnconsulent betrokken zijn. Complexe technieken van postoperatieve pijnbestrijding en complexe patiënten dienen door de APS gecontroleerd te worden. De APS dient zodanig georganiseerd te worden dat deze in de organisatiestructuur van het ziekenhuis past. De APS dient de richtlijnen en randvoorwaarden zoals beschreven in figuur 1 te handhaven.	<1 jaar Is geen nieuwe aanbeveling/zorg	-	- Afstemmen met TPS	-	Verspreiden richtlijn	NVA
2. Transitionele Pijn Service	Transitionele Pijn Service (TPS) Implementeer een TPS voor operatieve patiënten met daarin tenminste de volgende elementen: • Afspraken over de identificatie en het doorverwijzen van risicopatiënten die voor begeleiding door de TPS in aanmerking komen. • Identificatie vindt bij voorkeur preoperatief plaats maar kan ook in een latere fase (postoperatief) gebeuren. • Multidimensionele invulling van de TPS: naast aandacht voor adequate pijnmedicatie, juist ook psychosociale begeleiding en advies over niet-medicamenteuze behandelingen • Organiseer regelmatig follow-up momenten voor TPS-patiënten na ontslag om het proces te kunnen bijsturen indien nodig. • Indien nodig, verwijs door naar de chronische pijnpoli. • TPS is in nauw contact met huisarts en hoofdbehandelaar. • Een PDCA-cyclus om intern en extern de TPS te blijven optimaliseren • Afstemming met opioïdenprogramma Zie bijlage voor een voorbeeld over hoe TPS op lokaal niveau zou kunnen worden toegepast. Samenstelling TPS De samenstelling van de TPS is multidisciplinair en omvat tenminste een anesthesioloog/pijnspecialist en een verpleegkundige (pijnconsulent) met ervaring in de behandeling van acute én chronische pijn. Zorg voor laagdrempelig overleg met psycholoog, fysiotherapeut en apotheker. Leg de taken en verantwoordelijkheden vast van zowel de APS en TPS en streef naar een intensieve samenwerking tussen beide pijn services.	1-3 jaar	Kosteneffectiviteit onbekend; kostenbesparing in VS.	Dit TPS-model vereist een aanzienlijke investering in personeel en tijd, dus het kan moeilijk zijn om het bij andere ziekenhuizen te reproduceren zonder wijziging van de vergoedingsnormen.		Verspreiden richtlijn Afstemming met scholingsactiviteiten rondom opioïdenprogramma	NVA NVA
3.1 Pijndiagnostiek	1. Zelfrapportage Gebruik bij voorkeur een gevalideerd unidimensioneel pijnmeetinstrument aangepast aan de situatie en aan het type patiënt. Stel daarnaast vast of de pijn acceptabel is voor de patiënt en in hoeverre pijn het lichamelijk functioneren beïnvloedt. 2. Pijnobservatie Voer een pijnbeoordeling via een pijnobservatieschaal regelmatig uit bij patiënten met een uitingsbeperking. Kies hiervoor een geschikte beoordelingsschaal afhankelijk van de situatie en het type patiënt en interpreteer deze in overeenstemming met de klinische toestand van de patiënt. 3. Neuropathische pijn Beoordeel neuropathische pijn bij patiënten op indicatie met behulp van een geschikte beoordelingsschaal afhankelijk van de situatie en het type patiënt in overeenstemming met de klinische toestand van de patiënt. 4. Positieve gespreksvoering en comfortscores Overweeg het gebruik van positieve gespreksvoering teneinde nocebo-opwekkende bewoordingen te vermijden. Gebruik voor pijndiagnostiek echter de gangbare meetinstrumenten.	<1 jaar Is geen nieuwe aanbeveling/zorg	-	-	-	Verspreiden richtlijn	NVA
3.2 Frequentie en duur van pijndiagnostiek	Meet minimaal elke acht uur pijn bij chirurgische patiënten waarbij pijn redelijkerwijs een te veronderstellen probleem zou kunnen zijn, voor zo lang als klinisch noodzakelijk wordt geacht.	<1 jaar	-	-	-	Verspreiden richtlijn	NVA
4. Niet-medicamenteuze interventies	Overweeg het gebruik van niet-medicamenteuze interventies ter aanvulling op de postoperatieve pijnbehandeling, ter vermindering van angst en vergroting van comfort en de patiënt tevredenheid. Overweeg binnen de lokale instelling een aantal aanvullende, niet-invasieve technieken te faciliteren als niet-medicamenteuze opties ter postoperatieve pijnbehandeling.	1-3 jaar. Sommige interventies kunnen op korte termijn geïmplementeerd worden. Evt opleiding (massage, positief taalgebruik) duurt langer.	Kosteneffectiviteit onbekend. Kosten afhankelijk van opleiding medewerkers en materiaal	Voorkeur patiënt; kennis zorgverleners; communicatie naar patiënt; training/scholing	Voorkeur patiënt en kliniek, kosten tav opleiding en materiaal	Verspreiden richtlijn Keuze voor niet medicamenteuze interventie (afh voorkeur kliniek/patiënt), informatieverstrekking betrokken personeel	NVA: Implementatie vanuit anesthesiologie / acute pijn service / verplegend personeel / behandelend specialist
5. Buikwandblokken	Wanneer er voor een buikwandblok wordt gekozen, overweeg om het Quadratus lumborum (QL) blok of erector spinae plane (ESP) blok te prikken in plaats van het transversus abdominal plane (TAP) blok.	<1 jaar	Geen verschil in kosten	Scholing; beschikbaarheid materiaal		Verspreiden richtlijn	NVA
6. Borstwandblokken mammachirurgie	Overweeg PECS II (pectoserratus plane block) en SAP als voorkeurs borstwandblok bij mammachirurgie.	<1 jaar	Geen verschil in kosten	Scholing; beschikbaarheid materiaal		Verspreiden richtlijn	NVA
7. Intrathoracale borstwandblokken	Geef een lichte voorkeur aan een continue paravertebrale blok boven een epiduraal voor thoracotomieën en VATS.	<1 jaar	Geen verschil in kosten	Scholing; beschikbaarheid materiaal		Verspreiden richtlijn	NVA
8. Continue wondinfusie	Overweeg continue wond infusie (CWI) als eerste keuze voor abdominale ingrepen in plaats van epidurale anesthesie. Overweeg voorkeur te geven aan een pre-peritoneale / pre-fasciale plaatsing van een CWI door de operateur. Overweeg voorkeur te geven aan een epiduraal voor patiënten met chronische pijn.	1-3 jaar	Kosten scholing/training maar kostenreductie door verwachtte kortere opnameduur	Scholing/training; informatievoorziening/communicatie (overtuiging) CWI boven EA	Operateur en anesthesioloog moeten geschoold zijn en achter het gebruik staan	Verspreiden richtlijn Meer algemene bekendheid gebruik en scholing	NVA NVA en NVvH
9. Cryoanalgesie	Overweeg de introductie van cryoanalgesie in de zorg voor adolescenten/jongvolwassenen die een Nuss operatie ondergaan. Leg het proces en het zorgtraject vast in een lokaal protocol bij gebruik van cryoanalgesie in deze situatie. Gebruik geen cryoanalgesie bij volwassenen die een open thoracotomie ondergaan (als toegevoegde behandeling of een op zichzelf staande pijnbehandeling ten opzichte van epiduraal danwel i.v. morfine).	1-3 jaar	Kosten apparatuur; kostenreductie door wegvallen epiduraal en bijbehorende (zorg)kosten	Haalbaarheid voor Nuss operaties wetenschappelijk aangetoond	Operateur en anesthesioloog moeten geschoold zijn en achter het gebruik staan	Verspreiden richtlijn	NVA
10.1 Dexamethason	Overweeg de eenmalige intraveneuze toediening van dexamethason intra-operatief.	n.v.t.	Kosteneffectiviteit onbekend; goedkoop middel; geen inzicht in kosten vwb opnameduur	Geen; geen extra inzet/materiaal, scholing, beschikbaarheid		Verspreiden richtlijn	NVA
10.2 Gabapentinoïden	Overweeg het preoperatief toedienen van gabapentinoïden voor postoperatieve pijnbestrijding wanneer matige tot ernstige postoperatieve pijn wordt verwacht. Gebruik hierbij een eenmalige gift gabapentinoïden (150 mg pregabaline of 300 mg gabapentine) Halveer de dosering van de eenmalige gift gabapentinoïde bij kwetsbare patiënten met een verhoogd valrisico (75 mg pregabaline of 150 mg gabapentine).	n.v.t.	Kosteneffectiviteit onbekend; middel geen kostenstijging; geen inzicht in kosten vwb opnameduur	Geen evaluatie beschikbaar; geen extra inzet zorgverleners/materiaal		Verspreiden richtlijn	NVA
10.3 Ketamine	Overweeg het postoperatief continueren van esketamine tussen de 5-10 mg/uur (racemisch ketamine 0,06-0,25 mg/kg/uur) voor 24 tot 48 uur postoperatief voor pijnstilling wanneer matige tot ernstige postoperatieve pijn wordt verwacht. Neem in de overweging van het postoperatieve gebruik van esketamine de eventuele extra belasting voor verplegend personeel/APS mee, alsook de noodzaak tot het handhaven van een infuus voor patiënt.	n.v.t.	Kosteneffectiviteit onbekend; middel geen kostenstijging; geen inzicht in kosten vwb opnameduur	APS werkzaamheden	APS werkbelasting	Verspreiden richtlijn	NVA
10.4 Magnesium	Overweeg de toediening van magnesium intraveneus bij hemodynamisch stabiele patiënten.	n.v.t.	Kosteneffectiviteit onbekend; middel geen kostenstijging; geen inzicht in kosten vwb opnameduur	Geen; middel al beschikbaar in operatiekamer		Verspreiden richtlijn	NVA
10.5 Methadon	Gebruik methadon als intra-operatief opioïde wanneer matige tot ernstige postoperatieve pijn wordt verwacht. Methadon heeft hierbij de voorkeur boven andere opioïden.	1-3 jaar	Kosteneffectief en tijdseffectief	Onderdeel FNA en bereid door ziekenhuisapotheken Bij sommige centra waar parenteraal methadon momenteel geen onderdeel is van het assortiment, kan een implementatietraject benodigd zijn. In die centra dient nagegaan te worden of methadon in het assortiment moet worden opgenomen en hoe methadon dusdanig geïmplementeerd wordt, dat het veilig kan worden toegediend.		Verspreiden richtlijn	NVA
10.6 Esmolol	Overweeg esmolol intra-operatief toe te voegen aan de anesthesie bij hemodynamisch stabiele patiënten.	n.v.t.	Kosteneffectiviteit onbekend; kostenreductie procedure	Geen; middel al beschikbaar in operatiekamer		Verspreiden richtlijn	NVA
10.7a Clonidine	Overweeg het perioperatief toedienen van clonidine als bloeddrukverlaging en sedatie gewenst zijn. Geef in andere gevallen de voorkeur aan andere multimodale componenten.	n.v.t.	Kosteneffectiviteit onbekend; geen inzicht in kosten vwb opnameduur	Geen; middel al beschikbaar in operatiekamer		Verspreiden richtlijn	NVA
10.7b Dexmedetomidine	Zet dexmedetomidine niet in als eerste keus voor pijnbehandeling. Overweeg het intra-operatieve gebruik van dexmedetomidine i.v. alleen bij patiënten met relatief hoge hartfrequentie én hoge bloeddruk ondanks voldoende diepe anesthesie. Houd rekening met de mogelijkheid van ernstige bradycardie. Begin met een lage dosering continu of een laag gedoseerde oplaaddosis.	n.v.t.	Kosteneffectiviteit onbekend; geen inzicht in kosten vwb opnameduur	Geen evaluatie beschikbaar; geen extra inzet zorgverleners/materiaal		Verspreiden richtlijn	NVA
10.8 Lidocaïne	Overweeg het perioperatief toedienen van lidocaïne bij patiënten met een risico op chronische postoperatieve pijn. Overweeg het perioperatief toedienen van lidocaïne als alternatief voor epidurale pijnbestrijding.	n.v.t.	Kosteneffectiviteit onbekend	Geen; beschikbaar op operatiekamer, geen scholing		Verspreiden richtlijn	NVA
10.9. Multimodale pijnbestrijding	Geef de voorkeur aan een combinatie van multimodale componenten. Geneesmiddelen die als monotherapie geen klinisch relevante effecten lijken te geven op analgesie, kunnen wel gebruikt worden als multimodaal component. Maak lokale afspraken voor een integraal concept voor multimodale pijnbehandeling.	n.v.t.				Verspreiden richtlijn	NVA