Implementatieplan

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Module OCT-angiografie
Overweeg het maken van een OCTA voor start van behandeling ter ondersteuning van diagnostiek. Maak bij twijfel aan de diagnose neovasculaire LMD zo mogelijk een OCTA. Indien de neovascularisatie duidelijk zichtbaar is op OCTA is FAG/ICG niet nodig. Behandel niet bij een neovascularisatie op OCTA zonder lekkage op de structurele OCT en zonder symptomen (quiescent neovascularisation). Wel dient follow-up plaats te vinden. Voor de toegevoegde waarde van OCTA tijdens de follow-up fase van neovascualire LMD bestaat op dit moment te weinig bewijs.	1-3 jaar	Geen	Aanschaf apparatuur en/of software	Ontbreken van expertise in beoordeling OCTA	Nascholing	NOG
Module Keuze van anti-VEGF middel
Geef intravitreaal bevacizumab (Avastin) als middel van eerste keus bij neovasculaire LMD.	<1 jaar	Geen	Beschikbaarheid van middel	Geen, dit is standaard praktijk	Niet van toepassing	Niet van toepassing
Geef als middel van tweede keuze aflibercept of ranibizumab (geen voorkeur). Geef als middel van derde keuze aflibercept of ranibizumab (geen voorkeur). Overweeg als middel van vierde keuze brolucizumab. Dit middel heeft echter een minder gunstig bijwerkingen profiel.	<1 jaar	Geen	Beschikbaarheid van middelen	Geen, dit is standaard praktijk	Niet van toepassing	Niet van toepassing
Specifieke aanbevelingen bij gebruik van brolucizumab: Geef brolucizumab niet in beide ogen op hetzelfde moment. Geef brolucizumab niet in ogen met een actieve of doorgemaakte intraoculaire ontsteking of doorgemaakte retinale (occlusieve) vasculitis. Bespreek de bijwerkingen met de patiënt voor toediening van brolucizumab en benoem de bijbehorende symptomen. Controleer de patiënt vier weken na iedere intravitreale injectie met brolucizumab op intraoculaire ontsteking, retinale (occlusieve) vasculitis, gedurende de eerste zes maanden. Maak bij twijfel een fluorescentie angiogram.	<1 jaar	Geen	Beschikbaarheid van middelen	Geen, dit is standaard praktijk	Niet van toepassing	Niet van toepassing
Overweeg te switchen naar een biosimilar van hetzelfde originele anti-VEGF middel, indien beschikbaar tegen lagere kosten, met een extra controle op effectiviteit. Switch niet naar een biosimilar van een ander origineel anti-VEGF middel, als met dit originele middel (nog) geen goede therapeutische respons is vastgesteld bij de betreffende patiënt.	>3 jaar	Geen	Beschikbaarheid van middelen	Afspraken met verzekeraars	-	Niet van toepassing
Module Chirurgie bij submaculaire bloeding
Geef patiënten met een submaculaire bloeding binnen één week een anti-VEGF injectie. Verwijs patiënten met een submaculaire bloeding groter dan één papildiameter welke minder dan twee weken bestaat zo snel als mogelijk is naar een vitreoretinaal centrum voor beoordeling van een eventuele vitreoretinale ingreep.	<1 jaar	Geen	-	Geen, dit is standaard praktijk	-	Niet van toepassing
Module Photodynamic therapy bij polypoidale choroidale vasculopathie
Start bij een bekende diagnose polypoidale choroidale vasculopathie (PCV) met subfoveale poliepen met anti-VEGF therapie en overweeg direct toevoegen van PDT. Overweeg toevoegen van PDT bij onvoldoende effect van anti-VEGF therapie bij een uitgestelde diagnose PCV met subfoveale poliepen.	<1 jaar	Geen	Beschikbaarheid van middelen	Geen, dit is standaard praktijk	-	Niet van toepassing
Module Photodynamic therapy bij retinale angiomateuze proliferatie
Start bij een retinaal angiomateuze proliferatie (RAP) met anti-VEGF therapie en overweeg bij aanhoudende lekkage aanvullende behandeling met PDT. Overweeg het toevoegen van corticosteroïden (triple therapie) bij diagnose RAP, als anti-VEGF en PDT onvoldoende werken.	<1 jaar	Geen	Beschikbaarheid van middelen	Geen, dit is standaard praktijk	-	Niet van toepassing
Module Photodynamic therapy bij chronische centrale sereuze choroidopathie met subretinale neovascularisatie
Start bij de combinatie van chronische centrale sereuze chorioretinopathie (cCSC) en/of pachychoroid met een occulte neovascularisatie met anti-VEGF therapie en overweeg bij aanhoudende lekkage aanvullende behandeling met PDT.	<1 jaar	Geen	Beschikbaarheid van middelen	Geen, dit is standaard praktijk	-	Niet van toepassing
Module Photodynamic therapy bij non-responders op anti-VEGF therapie
Er zijn onvoldoende aanwijzingen om PDT te adviseren bij een non-respons op anti-VEGF behandeling, na uitsluiten van de diagnose PCV en RAP.	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing
Module Behandelstrategie voor anti-VEGF medicatie
Hanteer na de inductiefase van drie maandelijkse anti-VEGF injecties een treat-and-extend beleid.	<1 jaar	Mogelijk reductie van kosten doordat er minder injecties worden gegeven in vergelijking met een vaste maandelijkse injecties.	Geen	Geen	Niet van toepassing	Niet van toepassing
Overweeg de volgende keuzes in de extensiefase van het treat-and-extend beleid: Verleng bij inactiviteit de periode tussen twee injecties met twee weken. Controleer na iedere verlenging met minimaal een OCT scan. Verleng de periode tussen twee injecties zo mogelijk tot 12 weken, eventueel te verlengen tot maximaal 16 weken. Ga bij re-activatie van de MNV terug naar de inductiefase of naar het laatste stabiele interval, afhankelijk van de ernst van het recidief en de voorgeschiedenis van de patiënt. Hanteer indien opnieuw inactiviteit van de MNV is bereikt een treat-and-extend beleid waarbij gekozen kan worden tussen oprekken met 1 of 2 weken. Houd na een re-activatie langer vast aan het laatst bewezen veilige interval.	<1 jaar	Mogelijk reductie van kosten doordat er minder injecties worden gegeven in vergelijking met een vaste maandelijkse injecties.	Geen	Geen	Niet van toepassing	Niet van toepassing
Betrek altijd patiënt-specifieke kenmerken in de extensiefase. Beslis samen met de patiënt hoe lang u doorgaat met anti-VEGF injecties in de onderhoudsfase.	< 1 jaar	Geen	Geen	Geen	Niet van toepassing	Niet van toepassing
Module Criteria voor het veranderen van anti-VEGF middel
Overweeg bij een patiënt met een partiële respons op anti-VEGF behandeling een nieuwe serie van 4-wekelijkse injecties met hetzelfde middel te geven of te switchen naar een ander anti-VEGF middel. Overweeg bij een patiënt met een non-respons op anti-VEGF te switchen naar een ander anti-VEGF middel, terug te gaan naar bevacizumab, door te gaan met frequente injecties met hetzelfde middel ter stabilisering, of heroverweeg het nut van anti-VEGF behandeling. Sluit eerst uit dat er sprake is van een niet optimaal uitgevoerd behandelschema of van een andere diagnose.	Volgt na commentaarfase	Referenen aan BIA (volgt na de commentaarfase)	Volgt na commentaarfase	Volgt na commentaarfase	Volgt na commentaarfase	Volgt na commentaarfase
Module Criteria om te stoppen met anti-VEGF behandeling
Bespreek met de patiënt bij een stabiel injectie-interval van 12 of meer weken de keuze tussen langdurige (levenslange) onderhoudsbehandeling anti-VEGF injecties of langdurige (levenslange) controles. Benoem hierbij de voor- en nadelen van een onderhoudsbehandeling met injecties, waarbij de volgende punten aan de orde moeten komen: Risico op endoftalmitis bij iedere injectie, geschat op 0.02% per injectie (1:5.000) Risico op verslechtering van gezichtsvermogen bij het stoppen met injecties ten gevolge van re-activatie, mogelijk met bloeding. Deze verslechtering herstelt soms bij herstart van de behandeling maar niet altijd. Risico op verslechtering van gezichtsvermogen ten gevolge van langzame toename van geografische atrofie. Dit risico staat los van de anti-VEGF injecties. Overweeg te stoppen met anti-VEGF behandeling als: De visus irreversibel is verlaagd ten gevolge van maculaire atrofie en/of een chorioretinaal litteken. Meestal is de visus 0.05 of lager. De patiënt fysiek of mentaal niet meer in staat is tot verdere anti-VEGF behandeling. De patiënt kiest, na goede voorlichting, voor een afwachtend beleid. Dit betekent stoppen met onderhoudsbehandeling anti-VEGF injecties maar doorgaan met intensieve controles en indien nodig of gewenst weer starten met de anti-VEGF injecties.	<1 jaar	Kosten LMD zijn gerelateed aan de duur van behandeling, met name aantal injecties. De beslissing om langdurig of zelfs levenslang te behandelen heeft dus financiële consequenties.	Beschikbaarheid van middelen	Geen	Niet van toepassing	Niet van toepassing
Module Voedingsadvies ter preventie van LMD progressie
Adviseer patiënten met een voorstadium LMD een dieet met 250-400 gr/dag groenten, 2-3x/dag fruit en 1-2x/week (vette) vis om het risico op progressie naar een eindstadium LMD te verlagen. Tezamen met niet roken en voldoende beweging kan een gezond dieet het risico met tenminste 50% verlagen. Adviseer patiënten met een intermediair stadium LMD of met een unilateraal eindstadium LMD daarnaast voedingssupplementen te gebruiken volgens de AREDS2 formule om het risico op progressie naar een eindstadium LMD in het eerste of tweede oog te verlagen. Adviseer patiënten met een voorstadium LMD omega-3 voedingssupplementen te gebruiken als de inname van vette vis <1x/per week is. Adviseer patiënten met een voorstadium LMD geen of in beperkte mate alcohol te nuttigen.	<1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Kosten voor de patiënt. Supplementen vallen niet onder de verzekerde zorg.	Afspraken maken over de vergoeding van supplementen.	NOG en verzekeraars
Module Leefstijladviezen ter preventie van LMD progressie
Adviseer patiënten met LMD te stoppen met roken, een gezond gewicht met een BMI <25 te hebben, regelmatig te bewegen, en geen overmatig alcohol te nuttigen om het risico op progressie van LMD sterk te verminderen.	<1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing
Module Bloedverdunners bij nLMD
Adviseer niet om te stoppen met bloedverdunners bij een neovasculaire LMD, ook niet bij een submaculaire bloeding.	<1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing