Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Leeftijdsgebonden Maculadegeneratie (LMD)’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module OCT-angiografie

• Is OCT-A naast OCT zinvol bij de follow-up van patienten met LMD?

Module Indicaties en contra-indicaties voor anti-VEGF behandeling bij neovasculaire LMD

• Wat is het risico op cardiovasculaire complicaties ten gevolge van intravitreale anti-VEGF injecties bij patiënten die een hartinfarct of herseninfarct hebben doorgemaakt tijdens anti-VEGF behandeling?

Module Keuze van anti-VEGF middel

• Wat is de plaats van biosimilars in de behandeling van nLMD? Als een biosimilar wordt goedgekeurd door de EMA zou deze even effectief en veilig moeten zijn als het originele middel waarop het is gebaseerd. Hiervoor worden geen vergelijkende studies vereist. De kosten zullen dus een doorslaggevende rol kunnen spelen in de keuze voor een biosimilar.
• Wat is de plaats van faricimab in de behandeling van nLMD? De fase-3 studies zijn gepubliceerd na de literatuursearch van deze richtlijn waardoor een formele vergelijking nog niet mogelijk was.

Module Chirurgie bij submaculaire bloeding

• Wat is de toegevoegde waarde van een vitrectomie bij het behoud of herstel van de visus vergeleken met alleen anti-VEGF injecties bij patiënten met een recente submaculaire bloeding?
• Bij welke grootte en duur van de submaculaire bloeding heeft een chirurgische interventie geen effect meer?

Op dit moment loopt een Franse trial, de STAR: surgery, tissue plasminogen activator, antiangiogenic agents and age-related macular degeneration complications. De inclusie is afgerond, en de resultaten worden verwacht.

In 2021 is een Europese randomized controlled surgical trial gestart (TIGER Study), waarbij vitrectomie met subretinaal TPA, gastamponade en aflibercept wordt vergeleken met alleen aflibercept. Het resultaat van deze trial zal nog enkele jaren op zich laten wachten.

Modules Photodynamic therapy

• Is PDT – al dan niet in combinatie met anti-VEGF’s – effectiever dan enkel anti-VEGF’s bij polypoidal choroidal vasculopathy (PCV), retinal angiomatous proliferation (RAP) en combinatie chronische centrale sereuze choroidopathie (CCSC) en occulte neovascularisatie (ONV)?

Module Criteria voor het veranderen van anti-VEGF middel

• Wat is de effectiviteit van het switchen bij matige of non-respons op een tweedelijns anti-VEGF middel terug naar bevacizumab (Avastin)?
• Wat is de toegevoegde waarde van switchen naar een tweedelijns anti-VEGF middel ten opzichte van continueren van bevacizumab (Avastin) bij matige respons, in termen van visusbehoud?
• Wat is de effectiviteit van switchen terug naar bevacizumab bij stabiele droge situatie onder een tweedelijns middel in de onderhoudsfase?

Module Criteria om te stoppen met anti-VEGF behandeling

• Wat is het real-life risico op irreversibel visusverlies bij een afwachtend beleid in aansluiting op een treat-and-extend beleid?
• Wat is de kosteneffectiviteit van een onderhoudsbehandeling met anti-VEGF injecties, uitgesplitst per anti-VEGF middel?

Module Voedingsadvies ter preventie van LMD progressie

Geen kennislacunes geformuleerd.

Module Leefstijladviezen ter preventive van LMD progressie

• Welke adviezen (beweging, alcohol consumptie, roken) kunnen gegeven worden aan patiënten met LMD in een oog, om LMD in het andere ook te voorkomen?

Module Bloedverdunners bij LMD

• Is stoppen of verandering van bloedverdunners zinvol om een (grote) maculaire bloeding te voorkomen bij LMD?

Kennislacunes uit de richtlijn van 2014

Datum van verwijdering	Module	Kennishiaat	Reden
Juni 2023	Diagnostiek	De voorspellende waarde van OCT voor de aanwezigheid van maculair bloed moet onderzocht worden om eventueel fundoscopie bij controle bezoeken achterwege te kunnen laten.	Kennislacune opnieuw opgenomen in huidige richtlijn
Juni 2023	Diagnostiek	Onderzoek naar softwarematige beeldanalyse moet verder vorm gegeven worden om effectief en efficiënt diagnose en recidief identificatie uit te kunnen voeren.	Inmiddels uitgezocht, onderdeel van huidige richtlijn
Juni 2023	Indicatiestelling	Er is onvoldoende bekend welke effectmodificatoren (en in welke mate) invloed hebben op het effect van behandeling en het stoppen van behandeling.	Inmiddels uitgezocht en onderdeel van huidige richtlihjn
Juni 2023	Behandeling en follow-up	Uit de literatuur is het niet duidelijk of minimaal invasief (alleen intravitreaal TPA, gas en anti-VEGF) effectiever is dan maximaal invasief (vitrectomie, subretinaal TPA en gas en anti-VEGF). Aangaande deze vraag wordt op dit moment een RCT uitgevoerd op het OZR. (NTR 3359).	Kennislacune opnieuw opgenomen in huidige richtlijn
Juni 2023	Behandeling en follow-up	Het ontbreekt aan kennis over de effectiviteit van PDT bij RAP.	Kennislacune opnieuw opgenomen in huidige richtlijn
Juni 2023	Behandeling en follow-up	Er is nog geen RCT gedaan naar het effect van een “treat-and-extend” strategie en wat de optimale follow-up strategie zou zijn.	Is inmiddels uitgezocht en opgenomen in de huidige richtlijhn
Juni 2023	Behandeling en follow-up	Systemische bijwerkingen moeten geregistreerd worden.	Niet meer relevant
Juni 2023	Behandeling en follow-up	Kennis over effecten van andere anti-VEGF’s nadat er onvoldoende effect is van bevacizumab dient nader geïnventariseerd en versterkt te worden.	Blijft relevant
Juni 2023	Behandeling en follow-up	Preparaten met een langdurig effect moeten ontwikkeld worden.	Blijft relevant, maar geen kennislacune
Juni 2023	Behandeling en follow-up	Onderzoek naar de beste methoden voor zelfdiagnostiek van een recidief moet vorm krijgen.	Is uitgezocht, opgenomen in huidige richtlijn
Juni 2023	Intravitreale injecties	Het effect van intravitreale injecties op de oogdruk op langere termijn is onvoldoende onderzocht.	Is uitgezocht, opgenomen in huidige richtlijn
Juni 2023	Organisatie van de zorg	Belemmerende en bevorderende factoren voor het tijdig verwijzen van patiënten naar de oogarts moeten geïdentificeerd worden.	Nog relevant
Juni 2023	Informatie aan patiënten	Onderzoek naar “shared decision making” kan de kwaliteit van het besluitvormingsproces, de informatievoorziening en de rol van de patiënt bevorderen.	Is uitgezocht en opgenomenn in huidige richtlijn