Definities:

Bacteriële meningitis is een levensbedreigende ontsteking van de hersenvliezen en hersenen. [p11]

Epidemiologie:

De verdeling van de verwekkers is deels leeftijdsafhankelijk. Streptococcus agalactiae is de meest voorkomende verwekker bij neonaten, gevolgd door Escherichia coli. Bij kinderen (≥ 1 jaar) en adolescenten komt N. meningitidis het meest voor. Bij zuigelingen en volwassenen is S. pneumoniae de meest voorkomende verwekker.

De epidemiologie van bacteriële meningitis [bij kinderen en volwassenen in Nederland] over de afgelopen 10 jaar werd vooral gekenmerkt door veranderingen in het voorkomen van Neisseria meningitidis. Ten opzichte van 1999 was er een daling van N. meningitidis en een relatieve toename van Streptococcus pneumoniae onder de verwekkers in 2010 (Figuur 1).


 

Als gevolg van de succesvolle vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b (Hib) is het aantal gevallen van Haemophilus-meningitis al in de jaren ‘90 sterk gedaald; onafhankelijk van de vaccinatiestatus is Hib vrijwel geheel verdwenen. [p15]

Bij kinderen jonger dan 5 jaar daalde het aantal gevallen ten gevolge van alle pneumokokkentypes van 65 in 2005 tot 32 in 2008. Vanaf april 2006 worden pasgeborenen routinematig gevaccineerd met het 7- voudige, geconjugeerde pneumokokkenvaccin (PCV-7) ) en vanaf maart 2011 met het 10- voudige. Het vaccin wordt toegediend op de leeftijden van 2, 3, 4, en 11 maanden.

In 2002 is gestart met een landelijke vaccinatiecampagne met een geconjugeerd groep C-meningokokkenvaccin op de leeftijd van 14 maanden, met een inhaalvaccinatiecampagne voor kinderen en adolescenten. Sindsdien is serogroep C vrijwel verdwenen in Nederland. Door het natuurlijk golvende verloop van meningokokkenziekte is ook de incidentie van serogroep B gedaald. [p15-16] 

Resistentie: In de periode 2004-2009 wisselde het percentage pneumokokkenisolaten uit liquor cerebrospinalis met verminderde gevoeligheid voor penicilline jaarlijks van 0 tot 1%; 0 tot 0,9% was penicilline-ongevoelig. In 2010 ging het om respectievelijk 3 en 1% van de stammen. In de periode 2004-2009 was 3 tot 6% van de meningokokkenisolaten verminderd gevoelig voor penicilline; in 2010 was dit gestegen tot 19%; penicillineresistentie kwam niet voor. [p15] 

Meningitis na neurochirugische ingreep: Een Nederlandse studie beschrijft het optreden van bacteriële meningitis in 102 van 467 (22%) patiënten [volwassenen en kinderen] met een externe liquorkatheter in een academisch centrum over een 6-jaars periode; de meest voorkomende verwekkers waren coagulase negatieve stafylokokken, S. aureus, enterokokken en Escherichia coli (Leverstein-van Hall et al, 2010). [p17]

Preventie:

Preventief gebruik van antibiotica bij patiënten met schedelbasisfractuur of gesloten traumatisch hersenletsel is niet geïndiceerd. [p47]

Diagnostiek:

Anamnese en lichamelijk onderzoek [p17] 

Kinderen < 1 jaar: prikkelbaarheid, nekstijfheid en een bomberende fontanel.

Kinderen > 1 jaar: nekstijfheid, koorts, hoofdpijn en braken.

Het vóórkomen van petechiën bij een kind met verdenking op bacteriële meningitis wijst sterk op een meningokok als verwekker.

Bacteriële meningitis bij kinderen kan gepaard gaan met alleen aspecifieke verschijnselen. Bij alle kinderen met verdenking op (bacteriële) meningitis dient een lumbaalpunctie gedaan te worden, tenzij er contra-indicaties bestaan. [p19] 

Neurochirurgische patiënten 
Bij neurochirurgische patiënten met een bacteriële meningitis kunnen belangrijke klinische verschijnselen ontbreken. Daarom dient men ook bij het ontbreken van klassieke symptomen bedacht te zijn op de mogelijkheid van bacteriële meningitis. [p37]

Aanvullend onderzoek 

Lumbaalpunctie 
De analyse en bacteriële kweek van liquor cerebrospinalis is van groot belang bij het stellen van de diagnose bacteriële meningitis. [p30] 

Bij patiënten die verdacht worden van bacteriële meningitis moet liquoronderzoek bestaan uit bepaling van het celgetal, eiwit- en glucosegehalte, kweek en Grampreparaat.

De noodzaak om een cito Grampreparaat te maken is afhankelijk van meerdere factoren: de presentatie van de patiënt (acuut of subacuut), de aanwezigheid van risicofactoren (leeftijd < 3 maanden of > 60 jaar, immuundeficiëntie, HIV, overmatig drankgebruik, liquorlekkage en recent schedeltrauma of neurochirurgische ingreep) en het gestarte empirische beleid.

Latex-agglutinatietesten in de liquor hebben geen meerwaarde in de diagnostiek en worden niet geadviseerd.

Bij patiënten die voorbehandeld zijn met antibiotica of bij patiënten bij wie de liquorkweek negatief blijft, kan door middel van PCR de verwekker geïdentificeerd worden. Vanwege de beperkte beschikbaarheid van PCR waardoor het nu soms nog lang duurt voor een uitslag bekend is, is het effect van deze test op de patiëntenzorg momenteel waarschijnlijk nog beperkt.

Een CT-hersenen is geïndiceerd vóór het verrichten van een lumbaalpunctie bij kinderen en volwassenen met de verdenking (bacteriële) meningitis en focale neurologische uitval (exclusief hersenzenuwuitval), insulten, papiloedeem, gedaald bewustzijn (Glasgow Coma Scale Score <10) of een ernstige immunodeficiëntie. Indien fundoscopie niet mogelijk is, is dit geen indicatie om een CT scan te verrichten vóór de lumbaalpunctie. Als een CT-hersenen geïndiceerd is vóór uitvoering van de lumbaalpunctie moet direct (voorafgaande aan de scan) gestart worden met empirische antibiotische therapie en indien geïndiceerd dexamethason. [p25] 

Contra-indicaties voor het verrichten van een lumbaalpunctie: Bij patiënten met hersenverplaatsing op de CT-scan, stollingsstoornissen, locale huidinfectie op de rug of septische shock met diffuse intravasale stolling moet afgezien worden van een lumbaalpunctie en gestart worden met empirische antibiotische therapie en – indien geïndiceerd – dexamethason. [p26] 

Overige relevant aanvullend onderzoek [p33]

• Serummarkers van ontsteking (CRP en procalcitonine) kunnen bijdragen aan de differentiatie tussen virale en bacteriële meningitis. Echter, omdat hiermee de diagnose bacteriële meningitis niet betrouwbaar gesteld kan worden is er geen indicatie om deze testen bij iedere patiënt te verrichten.
• Bloedkweken dienen bij alle patiënten met verdenking op bacteriële meningitis te worden verricht voor de eerste dosis antibiotica gegeven wordt.
• Een Grampreparaat en een kweek van een gebiopteerde huidafwijking bij bacteriële meningitis hebben een (geringe) aanvullende diagnostische waarde, en moeten in het bijzonder verricht worden bij patiënten bij wie een lumbaalpunctie gecontra-indiceerd is.
• Latex-agglutinatietesten van urine ter detectie van meningokokken hebben geen meerwaarde in de diagnostiek van bacteriële meningitis en worden niet geadviseerd.

Betreffende neurochirurgische patiënten is de aanbeveling dat het bepalen van lactaat en interleukines in de liquor en het uitvoeren van een PCR op bacteriën in de liquor geen meerwaarde heeft voor de diagnostiek en wordt niet geadviseerd.  [p37]

Therapie:

Dexamethason: [p52] 

Kinderen (ouder dan 4 weken) met een “community-acquired” bacteriële meningitis moeten behandeld worden met dexamethason in een dosering van 0,6 mg/kg/dag (in 4 doses) gedurende 4 dagen. Dexamethason moet bij voorkeur gegeven worden tijdens de eerste gift antibiotica.

Empirisch antibiotische behandeling [p42-43]

Neonaten:

• amoxicilline gecombineerd met cefotaxim.

Kinderen van 4 weken tot 16 jaar:

• derde generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim)
• Als reserve (bij ongevoelige bacteriestammen) kan meropenem gebruikt worden.

Patiënten van 16 jaar of ouder:

• amoxicilline en een 3e generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim).

Therapie bij bekende verwekker [p43]

Streptococcus pneumoniae:

• Penicilline gevoelig (MIC≤0,06 μg/ml): penicilline.
• Intermediaire gevoeligheid voor penicilline (0,06 μg/ml<MIC≤2,0 μg/ml): ceftriaxon of cefotaxim
• Penicilline-resistentie (MIC>2,0 μg/ml) en/of cefotaxim- of ceftriaxon-resistentie (MIC>1,0 μg/ml): vancomycine en een derde generatie cefalosporine.

Neisseria meningitidis:

• Penicilline gevoelig (MIC ≤0,25 μg/ml):  penicilline.
• Bij penicillineresistente stammen (MIC>0,25 μg/ml): derde generatie cefalosporine.

Haemophilus influenzae:

• derde generatie cefalosporine
• Bij H. influenzae stammen die gevoelig zijn voor amoxicilline: amoxicilline.

Listeria monocytogenes:

• amoxicilline of penicilline.

Streptococcus agalactiae: penicilline.

• Bij neonaten wordt gedurende de eerste 3 dagen gentamicine bijgegeven.

Onbekende verwekker

• empirische behandeling met een derde generatie cefalosporine gedurende 14 dagen moet worden voortgezet als kweken negatief blijven

Neurochirurgische operatie of neurotrauma

Neurochirurgische operatie zonder liquordrain:

• flucloxacilline in combinatie met ceftazidim
• of meropenem monotherapie.

Neurochirurgische operatie met liquordrain:

• vancomycine, in combinatie met ceftazidim dan wel met meropenem.

Neurotrauma (open fractuur of schedelbasisfractuur):

• derde generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim).

Preventief gebruik van antibiotica bij patiënten met schedelbasisfractuur of gesloten traumatisch hersenletsel is niet geïndiceerd. [p45] 

Empirische antibiotische therapie bij patiënten met verdenking op bacteriële meningitis die een neurochirurgische operatie hebben ondergaan, een liquordrain hebben of een neurotrauma hebben doorgemaakt, kan gestaakt worden als na 72 uur de liquorkweken negatief blijven, tenzij er een hoge klinische verdenking blijft bestaan.  [p43]  
 

Doseringen en duur van antibiotische therapie [p44] 
De makers van de samenvatting verwijzen hiervoor naar www.kinderformularium.nl 

Overige therapie 
Intracraniële druk dient in principe niet gemeten en/of verlaagd te worden.

Vochtbeperking in de eerste 48 uur van opname dient vermeden te worden.

Profylaxe  
Nauwe contacten van patiënten met een invasieve meningokokkenziekte moeten antibiotische profylaxe (chemoprofylaxe) krijgen om secundaire gevallen te voorkomen. [p49]

• Rifampicine, ciprofloxacine en ceftriaxon zijn wat betreft effectiviteit gelijkwaardige alternatieven als chemoprofylaxe.
• Op grond van gebruiksgemak en lage resistentieontwikkeling lijkt ciprofloxacine het gunstigste profiel te hebben.
• Bovenstaande geldt voor zowel volwassenen als kinderen, in de zwangerschap heeft ceftriaxon de voorkeur.

Doseringen profylaxe [p50]

Complicaties:

Korte termijn 
In een Nederlands landelijk prospectief cohortonderzoek onder 352 volwassen met pneumokokkenmeningitis ontwikkelde 75% van de patiënten één of meer neurologische complicaties tijdens opname, waaronder 24% een epileptisch insult, en 38% cardiorespiratoir falen (Van de Beek et al, 2004). [p54]

Hyperglykemie (serumglucose >7.8 mmol/L) komt voor bij 1 op de 4 volwassenen opgenomen met een bacteriële meningitis (Schut et al, 2009). (p54) 

Hyponatriëmie (serumnatrium <135 mmol/l) komt veel voor bij patiënten met bacteriële meningitis. Hyponatriëmie kan ontstaan door ‘cerebral salt wasting’ (CSW) met hypovolemie, door het ‘syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion’ (SIADH) met eu- of hypervolemie, of door intraveneuze overhydratie.  [p54]

Lange termijn 
Bacteriële meningitis is de meest voorkomende oorzaak van niet-aangeboren gehoorverlies. 5-35% van de patiënten met bacteriële meningitis ontwikkelt sensorineuraal gehoorsverlies en 4% van de patiënten zelfs ernstig bilateraal gehoorverlies.

Ongeveer 20% van de patiënten die een bacteriële meningitis doormaken houdt restverschijnselen. De meest voorkomende ernstige restverschijnselen bij kinderen zijn gehoorschade, epileptische aanvallen, motorische stoornissen, cognitieve beperkingen, hydrocephalus en visuele stoornissen. Het risico op ernstige restverschijnselen is groter bij kinderen onder de 5 jaar dan bij oudere kinderen.

Het is aangetoond dat patiënten met bacteriële meningitis veroorzaakt door pneumokokken een groter risico hebben op restverschijnselen dan patiënten met bacteriële meningitis veroorzaakt door Haemophilus influenza type b of meningokokken.

Vervolg en organisatie:

Eerste lijn 
De werkgroep is van mening dat er in de Nederlandse situatie onvoldoende gronden zijn om in de eerste lijn antibiotica toe te dienen bij verdenking op meningokokkenziekte. [p46]

IC-opname [p55] 
Indicaties voor IC-opname voor patiënten met bacteriële meningitis komen overeen met IC- indicaties voor andere categorieën patiënten.

Zorgvuldige bewaking van bewustzijn, vitale functies en eventuele neurologische afwijkingen is noodzakelijk bij alle patiënten met bacteriële meningitis.

Nazorg [p59-60]

• Tijdens opname een gehoorevaluatie met oto-acoustische emissie (OAE) gedaan te worden en deze resultaten dienen bekend te zijn voor ontslag. Bij een positieve uitslag van de OAE dient onmiddellijk te worden doorverwezen naar een audiologisch centrum met cochleair-implantaatteam voor een verder gehooronderzoek (BERA).
•  De werkgroep adviseert om aandacht te geven aan en actief te informeren naar eventuele cognitieve stoornissen. Voorlichting hieromtrent dient plaats te vinden bij het ontslag uit het ziekenhuis.
• Routinematig neuropsychologisch onderzoek is niet geïndiceerd. Wel dient actief geïnformeerd te worden naar cognitieve stoornissen bij een poliklinische controle na 6-8 weken. Bij klachten over het geheugen, de concentratie en bij traagheid of andere cognitieve problemen, is nader onderzoek in de vorm van een neuropsychologisch onderzoek wel geïndiceerd. Een standaardtermijn hiervoor is moeilijk aan te geven.
• Patiënten dienen geïnstrueerd te worden dat wanneer op een later moment klachten optreden, er altijd alsnog een onderzoek kan plaatsvinden.
• Indien er bij het neuropsychologisch onderzoek afwijkingen worden gevonden kan het noodzakelijk zijn, afhankelijk van de ernst van de symptomen, verdere begeleiding door een (neuro)psycholoog of orthopedagoog te laten plaatsvinden.