Algemene inleiding

Deze richtlijn maakt deel uit van een serie multidisciplinaire richtlijnen over het gebruik van psychofarmaca tijdens de zwangerschap en/of de lactatie. Naast deze richtlijn maken ook richtlijnen over SSRI’s (gepubliceerd in 2012), (overige) anti-depressiva, stemmingsstabilisatoren en anti-psychotica van deze serie deel uit.

 

 

Aanleiding voor het maken van deze richtlijn

Benzodiazepinen zijn veel gebruikte en frequent voorgeschreven psychofarmaca, ook tijdens de zwangerschap. Zij behoren tot de psychofarmaca die al lang op de markt zijn en worden van oudsher vooral gebruikt als slaap- en kalmeringsmiddel. De belangrijkste effecten van benzodiazepinen zijn sedering, slaapinductie, anxiolyse, spierverslapping en het terugdringen van convulsies. Elk benzodiazepine brengt in meer of mindere mate al deze effecten teweeg. Gezien de kans op afhankelijkheid en verslaving worden benzodiazepinen bij voorkeur niet langdurig voorgeschreven.

 

Benzodiazepinen worden, als monotherapie of als comedicatie, gezien hun algemene effecten ingezet bij een scala aan psychische klachten en psychiatrische en somatische aandoeningen. Zo kunnen benzodiazepinen gebruikt worden bij de initiële symptoomvermindering van bepaalde angststoornissen, zoals gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, posttraumatische stress-stoornis (PTSS), specifieke fobieën en alcohol- of drugsgerelateerde angststoornissen. Ook worden benzodiazepinen gebruikt bij de onderhoudsbehandeling van bijvoorbeeld therapieresistente paniekstoornis. Vanwege de sederende effecten worden benzodiazepinen frequent gebruikt als comedicatie bij ernstige psychiatrische aandoeningen zoals psychosen en manie. Bij kortdurende slaapstoornissen (< 3 weken) of stressklachten ten gevolge van acute emotionele problemen en bij situationele problematiek worden benzodiazepinen eveneens vaak voorgeschreven. Bepaalde benzodiazepinen worden toegepast bij ontwenningsverschijnselen (van bijvoorbeeld alcohol), spierspasmen, preëclampsie, (koorts)convulsies en status epilepticus. Tot slot worden deze middelen gebruikt als sedativum op de intensive care en operatieafdeling en bij endoscopisch onderzoek. Benzodiazepinen kunnen worden voorgeschreven als incidentele medicatie of als onderhoudsbehandeling, afhankelijk van de indicatie.

 

Sinds 2010 worden slaap- en kalmeringsmiddelen zoals benzodiazepinen niet meer vanuit het basispakket van de zorgverzekering vergoed. Desalniettemin werd in 2011 50 miljoen euro aan deze groep medicamenten uitgegeven. Nederland telt 700.000 chronische gebruikers van benzodiazepinen (gebruik meer dan 3 maanden, eventueel intermitterend); 12% van de bevolking gebruikt wel eens een benzodiazepine. Het meeste chronische gebruik vindt plaats in combinatie met andere medicatie, meestal een antidepressivum. Ongeveer 80% van de benzodiazepinen wordt door de huisarts voorgeschreven (bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen). De indruk bestaat dat benzodiazepinen, zeker bij eenmalig gebruik, mogelijk onderling tussen patiënten worden uitgewisseld of via het informele circuit (bijvoorbeeld internet) worden verkregen. Deze laatste verkrijgingsvormen leiden tot onderrapportage van het aantal gebruikers.

 

Tweederde van de benzodiazepinegebruikers is vrouw en tweederde van deze vrouwen is jonger dan 65 jaar. Hoewel in mindere mate, worden benzodiazepinen ook veel gebruikt door vrouwen in de vruchtbare leeftijd (Zandstra, 2002). Wanneer tijdens het gebruik van benzodiazepinen een zwangerschap optreedt of als het voorschrijven van benzodiazepinen noodzakelijk is tijdens zwangerschap en/of kraambed, dan is er bij patiënten en zorgverleners behoefte aan informatie over het gebruik van deze medicatie en de effecten ervan op moeder en kind. Hoewel veel zorginstellingen met eigen protocollen werken ontbrak het in Nederland aan eenduidige informatie, adviezen en aanbevelingen over dit onderwerp. Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) is deze richtlijn ‘Benzodiazepinegebruik tijdens de zwangerschap en de lactatie’ opgesteld door een werkgroep bestaande uit leden van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de NVOG. De richtlijn voorziet in de recente evidence-based informatie gezien de invloed van benzodiazepinen op de zwangerschap en op het kind.

 

 

Afbakening

Deze richtlijn richt zich op het gebruik van in Nederland verkrijgbare benzodiazepinen tijdens de periode van zwangerschap en/of lactatie. De uitgangsvragen beperken zich tot het gebruik van deze middelen bij angst- en slaapstoornissen. Hoewel benzodiazepinen vaak als comedicatie toegepast worden, beoogt de richtlijn de effecten van benzodiazepinen als monotherapie. De in Nederland beschikbare benzodiazepinen zijn weergegeven in tabel 1.1. Bij neonaten is de halfwaardetijd langer dan die bij volwassenen.

 

De zes domeinen die worden behandeld in deze richtlijn zijn:

• mate van teratogeniciteit,
• kans op zwangerschapscomplicaties,
• korte-termijn effecten op de pasgeborene en
• lange-termijn effecten op (gedrag van) het kind
• neonatale effecten bij borstvoeding,
• de kans op psychische terugval bij stoppen van de medicatie,
• effecten bij moeder en kind bij overdosering van de medicatie (auto-intoxicatie).

 

Voorafgaand aan de module waarin op bovenstaande domeinen wordt ingegaan, wordt in module 'Effect slaapstoornissen op de zwangerschap' nagegaan in hoeverre slaapstoornissen bij zwangeren die geen medicatie gebruiken van invloed zijn op de eerste vier domeinen.

 

In de richtlijn ‘SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie’ wordt beschreven in hoeverre angst- en stress-stoornissen bij zwangeren, die geen medicatie gebruiken, van invloed zijn op de eerste vijf domeinen (Multidisciplinaire richtlijn SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie, NVOG 2012).

 

Tabel 1.1 In Nederland verkrijgbare benzodiazepinen met hun generieke namen, namen van de spécialités, halfwaardetijd bij volwassenen en kosten per stuk (januari 2013).

Benzodiazepine	Merknaam	Halfwaarde tijd volwassenen (uur)	Kosten (euro/stuk)
Alprazolam	Xanax®	12-15	0.02-0.08 0.12-0.48
Bromazepam	-	15-22	0.06-0.07
Brotizolam	Lendormin®	3-8	0.19
chloordiazepoxide	Librium	5-30 (42-100)	0.04-0.15
Clobazam	Frisium®	18 (42)	0.12-0.21
Clonazepam	Rivotril®	30-40	0.06-0.09
Clorazepinezuur	Tranxene®	2-3 (42-100)	0.06-0.12 0.06-0.44
Diazepam	Stesolid®	20-48 (42-100)	0.02-0.03
Flunitrazepam	-	16-35 (28)	0.07-0.26
Flurazepam	Dalmadorm®	47-100	0.08-0.13
Loprazolam	Dormonoct®	6-8 (6-8)	0.19
Lorazepam	Temesta®	12-16	0.03-0.08
Lormetazepam	Noctamid®	12	0.03-0.19
Midazolam	Dormicum®	1 ½ - 2 ½ (neonaten tot 8)	0.12-0.19
Nitrazepam	Mogadon®	30-40	0.07
Oxazepam	Seresta®	4-15	0.01-0.10
Prazepam	Reapam®	42-100	0.10
Temazepam	Normison®	7-11	0.04-0.13
Zolpidem	Stilnoct®	2 ½ - 10	0.03-0.16
Zopiclon	Imovane®	5-7	0.02-0.08 0.12-0.48

Bron: http://www.medicijnkosten.nl/

NB: In de tabel zijn de halfwaardetijden bij volwassenen weergegeven. Men dient er op bedacht te zijn dat de halfwaardetijden bij pasgeborenen en zuigelingen langer zijn.