Praktische uitwerking voor de diëtist

Praktische uitwerking voor de diëtist met betrekking tot de vier PICO's in de module 2.1 Voeding

Deze praktische uitwerking is grotendeels gebaseerd op klinische ervaring en expertise. Besteed ruim voldoende tijd aan educatie, geruststellen van de patiënt en aangeven van realistische verwachtingen ten aanzien van voedingsverandering.

• Bij PDS is er sprake van een verandering in de autonome (onbewuste) communicatie tussen hersenen en darmen. Hierdoor verandert onder andere darmbeweeglijkheid en kan obstipatie of diarree ontstaan. Ook neemt de pijngevoeligheid in de darm toe en kunnen er klachten ontstaan als misselijkheid, buikpijn en een opgeblazen gevoel. Stress, depressie of angst kunnen deze klachten verergeren.
• Voeding kan PDS-klachten veroorzaken of juist verminderen. Diverse voedingsmiddelen kunnen (tijdelijk) triggers zijn voor PDS-klachten. Welke voedingsmiddelen dat zijn, verschilt per persoon. Het streven naar een situatie waarbij voedingsinname geen enkele klacht uitlokt is onrealistisch aangezien PDS-klachten multifactorieel bepaald zijn (stress, stemming, hormonen, beweging, slaap, voeding, hypersensitiviteit darmwand, leefstijl). Daarnaast kunnen PDS-klachten fluctueren, net als aan voeding gerelateerde klachten. Van belang is daarom te blijven streven naar een zo gezond en volwaardig mogelijke voeding met voldoende voedingsvezels.
• Vezels spelen een belangrijke rol bij het verbeteren van het stoelgangvolume en de stoelgangfrequentie. Daarnaast komen bij het fermentatieproces van fermenteerbare vezels korteketenvetzuren vrij zoals boterzuur, die een belangrijke voedingsbron vormen voor ons darmslijmvlies. De anti-inflammatoire effecten van vezels, en de effecten op de serotonineaanmaak in de darm, de darmbarrièrefunctie en het immuunsysteem, komen het ziektebeeld PDS ten gunste.
• De kunst is om een balans te bereiken tussen een zo volwaardig en gevarieerd mogelijk eetpatroon met zo min mogelijk klachten enerzijds, en (tijdelijke) vermindering of eliminatie van alleen die voedingsmiddelen die daadwerkelijk PDS-klachten triggeren anderzijds. Het uiteindelijke doel is dat de patiënt met deze chronische aandoening zelfredzaam wordt.

 

Gezonde voeding:

• Adviseer als uitgangspunt de Richtlijnen goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad.
• Onderzoek hierbij zo nodig eerst anamnestisch en vervolgens middels eliminatie-provocatie of er duidelijke voedingsgerelateerde triggers zijn voor PDS-klachten (gasvormers, lactose, frisdrank, overmatig vet, pittige kruiden, cafeïne, alcohol, sorbitol, kunstmatige zoetstoffen, (overmatig) tarwezemelen). Verminder of elimineer zo nodig alleen (tijdelijk) het gebruik van deze voedingsmiddelen.
• Gebruik regelmatige maaltijden, in ieder geval 3 hoofdmaaltijden en eventueel iets tussendoor, eet zittend en rustig, kauw voldoende lang, sla geen maaltijden over.
• Probeer, wanneer er sprake is van een lage voedingsvezelinname, de vezelinname in stappen van ca. 5 g op te hogen tot aan de tolerantiegrens van de PDS-klachten of tot aan de richtlijnen van de Gezondheidsraad (30-40 g per dag). Patiënten met PDS kunnen gevoeliger reageren op voedingsvezelinname. Het is onvoldoende duidelijk of de richtlijnen van de Gezondheidsraad voor vezelinname kunnen worden gehaald.
• Adviseer voldoende te drinken.
• Waarborg een adequate, volwaardige voeding.
• Geef daarnaast advies over een gezonde leefstijl, ontspanning en een juiste toilethouding.

 

Leefstijladviezen

• Adviseer voldoende bewegen volgens de Beweegrichtlijnen 2017 van de Gezondheidsraad voor volwassenen en ouderen:
  • ≥ 150 minuten per week matige of intensieve inspanning (wandelen, fietsen, tuinieren, zwemmen, voetballen, hardlopen), verspreid over diverse dagen
  • daarbij ≥ 2 × per week spier- en botversterkende activiteiten, eventueel in combinatie met balansoefeningen
• voorkom veel stilzitten
• Vermijd stress en ontspan voldoende. Er zijn diverse manieren om stress te reguleren: ontspanningsoefeningen, mindfulness, yoga of meditatie, creatieve bezigheden, maar ook bewegen. Bewegen kan helpen om de gedachten te verzetten en het lichaam te ontspannen.
• Zorg voor voldoende nachtrust.
• Neem een goede houding aan op het toilet. Ga iets voorover gebogen zitten met een krukje onder de voeten, zodat de knieën iets omhoog komen. De darm kan zich op die manier het beste legen. Ga direct naar het toilet zodra u aandrang voelt. Probeer elke dag op hetzelfde tijdstip naar het toilet te gaan.
• Drink geen alcohol of in ieder geval niet > 1 glas per dag (zie Alcohol - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015).
• Niet roken of stop met roken.

 

Psylliumvezel

Overweeg het gebruik van psylliumvezels wanneer bovenstaande adviezen onvoldoende verbetering geven, of wanneer de voeding te weinig vezels bevat.

• Dosering 1-3 sachets per dag (1 sachet bevat 3,25-3,66 g vezel); psylliumzaad of psyllium husk (vliesjes van psylliumzaad) zijn ook verkrijgbaar in de reformwinkel.
• Adviseer psylliumvezels zonder hulpstoffen (sorbitol, inuline, aspartaam).
• Adviseer om psylliumvezels met veel vocht in te nemen wanneer de patiënt last heeft van obstipatie, en met weinig vocht wanneer de patiënt diarreeklachten heeft.
• Adviseer de vezels te mengen met water, vruchtensap of melk en direct op te drinken. Mengen kan ook met yoghurt, vla of havermout vanwege de smaak en de beperkte wateroplosbaarheid.

Laag FODMAP-dieet

• Overweeg om het dieet maatwerkgericht in te zetten volgens een “bottom-up” aanpak alvorens over te gaan tot het “klassieke” low-FODMAP-dieet. Hiervoor is het van belang om allereerst de patiënt goed in kaart te brengen:
  • hoeveel en welke FODMAP’s gebruikt de patiënt?
  • welke FODMAP’s zou de patiënt weg willen laten? (voedselvoorkeuren)
  • is er sprake van lactose-intolerantie? (houd rekening met etniciteit)
  • ernst van de voedingsgerelateerde klachten (invloed op kwaliteit van leven)
  • is er sprake van angst voor voedingsgerelateerde klachten?
  • sociale anamnese, motivatie, leefstijl
  • haalbaarheid en sociale inpasbaarheid (kookvaardigheden)
• Maak op basis hiervan samen met de patiënt een keuze om eerst een select aantal FODMAP’s te beperken of te elimineren, en de symptoomrespons af te wachten alvorens het dieet verder te intensiveren (bottom-up).
• Overweeg, aangezien er vooralsnog onvoldoende onderzoek gedaan is naar de herintroductie van FODMAP’s, ook in deze fase van het dieet maatwerk:
  • welk voedselvoorkeuren heeft de patiënt
  • welk voedingsmiddel is voor de patiënt van belang om (als eerste) te herintroduceren?
  • overweeg afhankelijk van de ernst van de klachten en eventuele angst voor de voedingsgerelateerde klachten om FODMAP’s sneller te herintroduceren
  • vraag de patiënt (ja/nee-antwoord) of deze meteen de volledige testdosering wil in plaats van te beginnen met een kleine dosis en deze in 3 dagen langzaam te verhogen.

 

Glutenvrij dieet

Een glutenvrij dieet wordt niet aanbevolen. Wanneer de patiënt zelf een expliciete hulvraag heeft om glutensensitiviteit als trigger te onderzoeken, volg dan het volgende stappenplan:

• probeer graanproducten met minder fructanen (bijvoorbeeld speltbrood);
• richt het eliminatiebeleid op symptoomreductie door gluten (tijdelijk) te verminderen op geleide van de klachten (bottom up-aanpak);
• herintroduceer gluten wanneer het PDS in remissie is.