Praktische uitwerking antidepressiva

Algemene overwegingen:

• Antidepressiva zijn niet geregistreerd voor de indicatie PDS, waardoor dit gebruik offlabel is (zie NHG-Standpunt Offlabel voorschrijven in de huisartsenpraktijk).
• De behandeling dient in goed overleg met de patiënt te worden gestart nadat het proefondervindelijke karakter, de mogelijke bijwerkingen en de stopcriteria zijn besproken.
• Door duidelijke stopcriteria te formuleren wordt onnodig gebruik van antidepressiva voorkomen:
  • stop als er na 12 weken geen effect is.
  • bij goed effect kan de behandeling 6 maanden worden volgehouden
  • heroverweeg of stop de medicatie na 6 maanden omdat het beloop kan fluctueren en onnodig chronisch gebruik moet worden voorkomen.

 

Voor TCA's:

• De beschreven literatuur lijkt een groepseffect te beschrijven voor de TCA’s in effectiviteit bij patiënten met PDS waarbij pijn op de voorgrond staat.
• De startdosis wordt op basis van de hierboven beschreven onderzoeken gesteld op amitriptyline (10 mg) of imipramine (25 mg) of bij ouderen nortriptyline (10 mg).
• Verhoog de dosis zo nodig geleidelijk tot:
  • amitriptyline maximaal 50 mg
  • imipramine maximaal 50 mg
  • (bij ouderen) nortriptyline maximaal 20 mg
• Start laag en verhoog alleen indien nodig met kleine stapjes. De beschreven doseringsverhoging is gebaseerd op ervaringen bij andere indicaties en op basis van klinische ervaring.
• Contra-indicaties voor TCA’s zijn recent hartinfarct, hartritmestoornissen, verlengde QT-tijd, ischemische hartziekte, ernstige leverfunctiestoornissen. (Kwetsbare) ouderen zijn extra gevoelig voor deze bijwerkingen, start hierom bij ouderen met een extra lage dosering.
• Bouw bij voorkeur na langdurig gebruik af.

 

Voor SSRI’s:

• Het in deze module beschreven effect op de verlichting van PDS-klachten is onderzocht voor fluoxetine, paroxetine en citalopram.
• Escitalopram is niet onderzocht in de beschreven onderzoeken, maar is de actieve enantiomeer van citalopram en heeft minder bijwerkingen.
• De in de onderzoeken gebruikte doseringen zijn (in sommige gevallen) hoger dan de geadviseerde doseringen bij depressie of angst (zie NHG-Standaard Depressie en NHG-Standaard Angst). Gezien het proefondervindelijke karakter van de behandeling en de kans op bijwerkingen adviseert de werkgroep te starten met de laagst onderzochte dosering en niet hoger te doseren dan de aanbevolen dosering bij depressieve klachten.
• Paroxetine is wel onderzocht in de beschreven studies, maar verdient niet de voorkeur. Deze SSRI is moeilijk af te bouwen. Daarnaast verdient het de voorkeur om de huisarts ervaring op te laten doen met een beperkt aantal middelen, hierbij sluiten we aan op de NHG-standaard Depressie.
• Start op basis van ervaring bij andere toepassingen met fluoxetine 10 mg, citalopram 10 mg, of escitalopram 5 mg. Verhoog de dosering zo nodig tot maximaal 20 mg (escitalopram maximaal 10 mg).
• Kies bij ouderen bij voorkeur een SSRI met zo min mogelijk interacties en een milder bijwerkingenpatroon, zoals (es)citalopram.
• Bepaal na 5-9 dagen na de start van een SSRI het natriumgehalte indien een diureticum wordt gebruikt. Herhaal deze controle bij dosisverhoging.
• Vervang bij hyponatriëmie zo mogelijk het SSRI door een TCA.
• Bepaal het natriumgehalte ook zonder gebruik van diuretica indien zich een intercurrente ziekte (diarree, braken) voordoet waarbij het risico op elektrolytstoornissen verhoogd is.
• Bouw SSRI’s af bij stoppen van gebruik, zie hiervoor het Multidisciplinair document afbouwen SSRI's en SNRI's. Fluoxetine hoeft, in tegenstelling tot de andere antidepressiva, niet te worden afgebouwd. Door de zeer lange eliminatiehalfwaardetijd daalt de plasmaconcentratie geleidelijk in de loop van weken tot maanden.
• Contra-indicaties voor het gebruik van SSRI’s:
  • leeftijd < 25 jaar in verband met kans suïcidaliteit (zie NHG-Standaard Angst)
  • suïcidaliteit in de voorgeschiedenis.

 

Tabel 2.5.2 Dosering van antidepressiva als neuromodulator (offlabel)

	Startdosering	Maximale dosering	Contra-indicaties	Bijwerkingen	Bijzonderheden
Tricyclische antidepressiva (TCA)*
Amitriptyline	1 dd 10 mg ’s avonds	1 dd 50 mg ’s avonds	Recent hartinfarct, hartritmestoornissen, verlengde QTc-tijd, ischemische hartziekte Ernstige leverfunctiestoornissen	Zeer vaak (> 10%): anticholinerge bijwerkingen (droge mond, obstipatie, tachycardie, hartkloppingen, urineretentie, vooral bij ouderen verwardheid), orthostatische hypotensie, sufheid en sedatie Vaak (1-10%): cardiovasculaire afwijkingen (geleidingsstoornissen, verlengde QTc-tijd), verminderd libido, erectie- en mictiestoornissen	PDS met pijn en/of diarree op de voorgrond. Voorzichtigheid is geboden bij ouderen, omdat zij extra gevoelig zijn voor de anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen Start laag en verhoog alleen indien nodig met kleine stapjes Bouw bij voorkeur af na langdurig gebruik (6 maanden)
Imipramine	1 dd 25 mg ‘s avonds	1 dd 50 mg ‘s avonds
Nortriptyline (voorkeursmiddel voor ouderen)	1 dd 10 mg ‘s avonds	1 dd 20 mg ‘s avonds
Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI)
Fluoxetine	1 dd 10 mg	1 dd 20 mg	Suïcidaliteit in de voorgeschiedenis Leeftijd < 25 jaar*	Misselijkheid, droge mond, hoofdpijn, slapeloosheid en slaperigheid, overmatig zweten: > 10% Diarree, braken, obstipatie, agitatie, seksuele stoornissen (erectiele disfunctie, orgasme- of ejaculatiestoornis, verminderd libido): 1-10%	PDS met obstipatie en/of angstklachten op de voorgrond Bepaal indien een diureticum wordt gebruikt na 5-9 dagen na de start het natriumgehalte Herhaal de controle bij dosisverhoging Vervang het SSRI door een TCA bij hyponatriëmie Bij volumedepletie (braken of (toename) van diarree):  bepaal het natriumgehalte (ook zonder gebruik van diuretica) Kies bij ouderen bij voorkeur een SSRI met zo min mogelijk interacties en een milder bijwerkingenpatroon, zoals (es)citalopram Bouw bij voorkeur na langdurig gebruik af (fluoxetine kan in 1 keer gestopt worden)
Citalopram (voorkeurs-middel voor ouderen)	1 dd 10 mg	1 dd 20 mg
Escitalopram (voorkeurs-middel voor ouderen)	1 dd 5 mg	1 dd 10 mg
* In verband met kans op suïcidaliteit (zie NHG-Standaard Angst)