Algemene inleiding

Achtergrond

Het Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) kenmerkt zich door terugkerende episodes van buikpijn die samenhangen met een wisselling of verandering (in vorm en/of frequentie) in ontlastingspatroon. PDS is de meest voorkomende functionele darmaandoening in zowel de eerste als de tweede lijn.

 

Internationaal is er een brede variatie in prevalenties van PDS, met uitersten van 1,1% (Frankrijk en Iran) tot 35,5% (Mexico). De gepoolde wereldwijde prevalentie is 8,8% (Sperber, 2017). De prevalentie van PDS in de algemene Nederlandse bevolking bedraagt 3,8% op basis van de Rome-IV-criteria en 9,7% op basis van de ruimere Rome-III-criteria (Sperber, 2021). De internationale prevalentie volgens de Rome-IV-criteria is naar schatting 4,1% (5,2% bij vrouwen en 2,9% bij mannen) (Sperber, 2021). Wat oudere data uit Nederlandse morbiditeitsregistraties in de huisartsenpraktijk laten grote verschillen zien, afhankelijk van de PDS-definitie en de gebruikte Rome-criteria. De Continue Morbiditeitsregistratie geeft voor de periode 1998-2006 een incidentie bij mannen van 2-3 en bij vrouwen van 6-7 per 1000 patiënten per jaar, en een prevalentie van 4 per 1000 mannen en 10 per 1000 vrouwen.

De diagnose PDS wordt vooral gesteld op jongere leeftijd. In Nederland zijn de prevalenties 5,3% in de leeftijd 18-39 jaar, 3,7% in de leeftijd 40-64 jaar en 1,7% in de leeftijd ≥ 65 jaar. Van de mensen met klachten die passen bij PDS zoekt 33-50% hulp (Van de Lisdonk, 2008). Naar schatting 90% van de patiënten met PDS wordt behandeld in de eerste lijn; van de patiënten met chronische darm- en buikklachten in de eerste lijn heeft ongeveer de helft een somatisch onvoldoende verklaarde maagdarmstoornis, de meesten PDS (Guthrie, 2002). PDS veroorzaakt vaak langdurig klachten. Deze klachten zijn regelmatig ernstig invaliderend, hebben grote impact op de kwaliteit van leven en zorgen voor ziekteverzuim en beperkingen in het sociaal functioneren.

 

Aanleiding

De bestaande multidisciplinaire richtlijn PDS stamt uit 2011 en was toe aan een herziening. Gelijktijdig is de NHG-Standaard PDS gereviseerd.

 

Doel van de richtlijn

In de richtlijn staan aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met PDS in de eerste en tweede lijn. Waar MDL-arts wordt genoemd in deze richtlijn kan ook internist met specialisatie in gastro-enterologie worden gelezen. Daar waar nodig gaat de richtlijn in op de behandeling door andere zorgverleners zoals psychologen, hypnotherapeuten en diëtisten.

 

Etiologie

De pathofysiologische mechanismen van PDS zijn complex en nog niet volledig opgehelderd; het gaat om een combinatie van gastro-intestinale en psychologische factoren. Ook genetische factoren, omgevingsfactoren, infecties en vroege ongunstige levensgebeurtenissen kunnen een persoon vatbaar maken voor het ontwikkelen van PDS (Chitkara, 2008; Saito, 2008; Spiller, 2009; Meaney, 2005; Guthrie, 2002). Chronische stress, psychologische symptomen, bepaalde copingmechanismen en negatieve opvattingen over symptomen en ziekte kunnen de frequentie en ernst van de symptomen verhogen (Van Oudenhove, 2016; Windgassen, 2017). In het maag-darmstelsel zijn veranderingen in het microbioom, laaggradige slijmvliesontsteking en epitheliale disfunctie beschreven, en ook voedingsfactoren en darminfecties spelen een rol.

 

Steeds duidelijker wordt dat bij PDS, en meer in het algemeen bij functionele gastro-intestinale stoornissen, interacties tussen de darmen en de hersenen een rol spelen. In de Rome-IV-criteria is de term ‘functioneel’ dan ook geschrapt en zijn deze aandoeningen geherdefinieerd als ‘stoornissen in de darm-hersenas’.

 

Hungin (2015) integreren 3 hoofdhypothesen tot een verklarend model dat de basis vormt voor gestructureerde uitleg aan de patiënt:

 

Verschillende samenhangende pathofysiologische mechanismen zijn mogelijk verklarende factoren op basis waarvan PDS zou kunnen ontstaan. Deze worden hieronder beschreven.

 

Verhoogde gevoeligheid van de darmen

De hypothese van viscerale hypersensitiviteit (hyperalgesie) vindt zijn oorsprong in de waarneming dat patiënten met PDS bij luchtinsufflatie van het colon en bij ballondilatatie van het rectum meer pijn ervaren dan andere patiënten. Veel argumenten voor viscerale hyperalgesie zijn ontleend aan de overeenkomst in symptomen tussen inflammatoire en functionele darmaandoeningen, en aan dierexperimenteel onderzoek, al zijn er ook steeds meer humane data beschikbaar (Ludidi, 2021). Een tijdlang is er ook aandacht geweest voor de rol van serotonine (5-hydroxytriptamine-3). Een verandering in de serotoninereceptoren als gevolg van infecties, stress of andere agentia zou leiden tot blijvende verandering in het waarnemen van fysiologische prikkels in de darm. Van de patiënten met PDS heeft 20-60% een verhoogde gevoeligheid voor fysiologische (bijvoorbeeld mechanische) stimuli (Sanger, 2010; Ludidi, 2021). Overgevoeligheid voor het uitzetten dan de darm wordt vaker gerapporteerd door patiënten met PDS-D dan door patiënten met PDS-C, en is positief gecorreleerd met de ernst van de symptomen (gecorrigeerd voor psychologische comorbiditeit en verhoogde neiging om symptomen te melden) (Simrén, 2018). Ongeveer 20% van de patiënten met PDS is minder gevoelig of ongevoelig voor mechanische uitzetting van de darm (vaker patiënten met PDS-C dan patiënten met PDS-D). De mate van ongevoeligheid correleerde met een opgezette buik (gemeten toename van de buikomtrek) (Agrawal, 2008).

 

Veranderingen in de darmbeweeglijkheid

Onderzoek naar verstoorde darmmotiliteit gaat uit van een stoornis in de intrinsieke activiteit van het intestinale gladde spierweefsel en in de contractiliteit van dunne darm en colon. De darm kent 2 typen glad spierweefsel: circulaire spieren die over korte segmenten tonisch en over grotere gebieden langzaam fasisch contraheren (en daarmee de doorvoer van de darminhoud verzorgen), en longitudinale spieren die een geringere rol spelen (voornamelijk pompfunctie). Uit onderzoek naar de darmmotiliteit, waarbij druk en passagesnelheid worden gemeten, blijkt dat de beweeglijkheid (en doorvoer) door het colon verstoord is bij 10-20% van de patiënten met PDS-C en PDS-M en bij 25-45% van de patiënten met PDS-D (Camilleri, 2008; Törnblom, 2012). Patiënten met een normale doorvoer kunnen na de maaltijd en na vasten nog steeds een afwijkende motiliteit hebben [Ravi 2010]. De passagetijd door de darm hangt omgekeerd evenredig samen met de consistentie van de ontlasting en (in mindere mate) met de ontlastingsfrequentie (Törnblom, 2012). Bij patiënten met PDS-C wordt een verminderde motiliteit gezien, minder contracties van het colon en een vertraagde doorvoer. Bij patiënten met PDS-D wordt een toegenomen motiliteit gezien, meer contracties van het colon en een versnelde doorvoer.

Symptomen zoals pijn in het abdomen, opgeblazen gevoel en flatulentie hangen nauwelijks samen met de doorvoer door het colon. Bij patiënten met PDS-D hangen contracties van het colon met hoge amplitude samen met pijn in het abdomen (Spiller, 2007).

Veranderingen in de darmmotiliteit kunnen beïnvloed worden door veranderingen in het serotoninemetabolisme. Bij patiënten met PDS-D worden hoge serotoninespiegels gezien, bij patiënten met PDS-C lage serotoninespiegels (Atkinson, 2006; Thijssen, 2016).

 

Verstoorde balans tussen verschillende soorten darmbacteriën

Er zijn aanwijzingen dat bacteriële, virale en parasitaire infecties van het maag-darmstelsel PDS kunnen triggeren (Klem, 2017). Dit wordt postinfectieuze PDS genoemd en ontstaat bij ongeveer 10% van de patiënten na een infectieuze enteritis. Risicofactoren zijn geslacht (vrouw), jongere leeftijd, psychische problemen tijdens of voorafgaand aan de acute gastro-enteritis en ernst van de acute episode.

 

De pathogenese van postinfectieuze PDS wordt niet volledig begrepen. Veranderingen in het darmmicrobioom, het darmepitheel, de serotoninehuishouding en het immuunsysteem lijken een rol te spelen naast psychologische factoren zoals angst, depressie, somatisatie en neuroticisme tijdens of in de maanden voorafgaand aan gastro-intestinale infectie [Klem 2017]. Een werkgroep van de Rome Foundation heeft in 2019 een beslisregel opgesteld voor de diagnostiek en behandeling van postinfectieuze PDS (Barbara, 2019).

 

Antibioticagebruik hangt mogelijk samen met een verandering in het microbioom die mogelijk een rol zou kunnen spelen bij ófwel de ontwikkeling ófwel de verbetering van PDS-symptomen (Villarreal, 2012; Pimentel 2011). Veranderingen in het microbioom kunnen invloed hebben op de darmmotiliteit, de darmpermeabiliteit, de consistentie van de ontlasting en de viscerale gevoeligheid (Bhattarai, 2017; Grover, 2008). Er is geen sluitend bewijs voor een specifiek profiel van het microbioom bij PDS. En het is onduidelijk of veranderingen in het microbioom secundair zijn aan of verband houden met andere factoren, zoals dieet, medicijnen en veranderde fysiologie (Hugerth, 2020; Tap, 2017). Meestal gaan veranderingen in het microbioom gepaard met een veranderde metabole functie (metaboloom) (Jeffery, 2020).

 

Versterkte immuunfunctie en toegenomen permeabiliteit van de darmen

Een laaggradige ontsteking van het darmslijmvlies kan ontstaan door een verminderde epitheliale barrière, een veranderde stress- en immuunrespons of een disbalans in het microbioom en het metaboloom. Dit kan in verband gebracht worden met postinfectieuze PDS (Klem, 2017). Bij histologisch onderzoek wordt vaak een toegenomen aantal mestcellen gezien (Martin-Viñas, 2016; Burns, 2019; Robles, 2019). Er is geen consensus of ook het aantal T-cellen en de cytokinespiegels in de perifere bloedsomloop abnormaal zijn (Martin-Viñas, 2016; Burns, 2019).

Toegenomen permeabiliteit van de darmen wordt voornamelijk gezien bij PDS-D (Mujagic, 2014).

 

Versterkte signaaloverdracht tussen centraal en autonoom zenuwstelsel

In onderzoeksverband is bij PDS-patiënten veranderde activiteit gezien in hersengebieden die verantwoordelijk zijn voor cognitieve verwerking en emotionele en autonome reacties op viscerale en somatische stimuli. Dit hing samen met viscerale overgevoeligheid en symptoomgerelateerde angst (Black, 2020; Mayer, 2019). Het autonome zenuwstelsel verzorgt de communicatie tussen darmen en hersenen. Bij patiënten met PDS wordt frequent een verminderde activiteit van het parasympatische zenuwstelsel en een toegenomen activiteit van het sympatische zenuwstelsel gezien (Salvioli, 2015). Bij deze communicatie tussen darmen en hersenen spreekt men wel over de ‘darm-hersenas’.

 

Literatuur

Agrawal A, Houghton LA, Lea R, et al. Bloating and distention in irritable bowel syndrome: the role of visceral sensation. Gastroenterology 2008;134:1882–9.

 

Atkinson W, Lockhart S, Whorwell PJ, et al. Altered 5-hydroxytryptamine signaling in patients with Constipation- and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2006;130:34–43.

 

Barbara G, Grover M, Bercik P, Corsetti M, Ghoshal UC, Ohman L, Rajilić-Stojanović M. Rome Foundation Working Team Report on Post-Infection Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology. 2019 Jan;156(1):46-58.e7

 

Bhattarai Y, Muniz Pedrogo DA, Kashyap PC. Irritable bowel syndrome: a gut microbiota-related disorder? Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2017;312:G52–62.

 

Black CJ, Yiannakou Y, Houghton LA. Anxiety‐related factors associated with symptom severity in irritable bowel syndrome. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society 2020:e13872.

 

Burns G, Carroll G, Mathe A, et al. Evidence for local and systemic immune activation in functional dyspepsia and the irritable bowel syndrome: a systematic review. Am J Gastroenterol 2019;114:429–36.

 

Camilleri M, McKinzie S, Busciglio I, et al. Prospective study of motor, sensory, psychologic, and autonomic functions in patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:772–81.

 

Chitkara DK, van Tilburg MAL, Blois-Martin N, et al. Early life risk factors that contribute to irritable bowel syndrome in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol 2008;103:765–74. Grover M, Kanazawa M, Palsson OS, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: association with colon motility, bowel symptoms, and psychological distress. Neurogastroenterology & Motility 2008;20:998–1008.Guthrie E, Thompson D. Abdominal pain and functional gastrointestinal disorders. BMJ 2002;325:701-3. 

 

Hugerth LW, Andreasson A, Talley NJ, et al. No distinct microbiome signature of irritable bowel syndrome found in a Swedish random population. Gut 2020;69:1076–84.

 

Jeffery IB, Das A, O'Herlihy E, Coughlan S, Cisek K, Moore M, Bradley F, Carty T, Pradhan M, Dwibedi C, Shanahan F, O'Toole PW. Differences in Fecal Microbiomes and Metabolomes of People With vs Without Irritable Bowel Syndrome and Bile Acid Malabsorption. Gastroenterology. 2020 Mar;158(4):1016-1028.e8.

 

Klem F, Wadhwa A, Prokop LJ, et al. Prevalence, risk factors, and outcomes of irritable bowel syndrome after infectious enteritis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2017;152:1042–54.

 

Ludidi S, Conchillo JM, Keszthelyi D, Van Avesaat M, Kruimel JW, Jonkers DM, Masclee AA. Rectal hypersensitivity as hallmark for irritable bowel syndrome: defining the optimal cutoff. Neurogastroenterol Motil. 2012 Aug;24(8):729-33, e345-6.

 

Martin-Viñas JJ, Quigley EMM. Immune response in irritable bowel syndrome: a systematic review of systemic and mucosal inflammatory mediators. J Dig Dis 2016;17:572–81.

 

Mayer EA, Labus J, Aziz Q, et al. Role of brain imaging in disorders of brain–gut interaction: a Rome working team report. Gut 2019;68:1701–15.Meaney MJ, Szyf M. Environmental programming of stress responses through DNA methylation: life at the interface between a dynamic environment and a fixe genome. Dialogues Clin Neurosci 2005;7:103–23. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med Overseas Ed 2011;364:22–32.

 

Robles A, Perez Ingles D, Myneedu K, et al. Mast cells are increased in the small intestinal mucosa of patients with irritable bowel syndrome: a systematic review and meta‐analysis. Neurogastroenterology & Motility 2019;31:e13718.Saito YA, Talley NJ. Genetics of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2008;103:2100–4. Sanger GJ, Chang L, Bountra C, et al. Challenges and prospects for pharmacotherapy in functional gastrointestinal disorders. Therap Adv Gastroenterol 2010;3:291–305.

 

Simrén M, Törnblom H, Palsson OS, et al. Visceral hypersensitivity is associated with Gi symptom severity in functional Gi disorders: consistent findings from five different patient cohorts. Gut 2018;67:255–62.

 

Spiller R, Aziz Q, Creed F, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 2007;56:1770–98.

 

Sperber A et al. Worldwide prevalence and burden of functional gastrointestinal disorders, results of Rome foundation global study; Gastroenterology 2021; 160: 99-114Spiller R, Garsed K. Postinfectious irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2009;136:1979–88. Tap J, Derrien M, Törnblom H, et al. Identification of an intestinal microbiota signature associated with severity of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2017;152:111–23.

 

Thijssen AY, Mujagic Z, Jonkers DM, Ludidi S, Keszthelyi D, Hesselink MA, Clemens CH, Conchillo JM, Kruimel JW, Masclee AA. Alterations in serotonin metabolism in the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jan;43(2):272-82.

 

Törnblom H, Van Oudenhove L, Sadik R, et al. Colonic Transit Time and IBS Symptoms: What’s the Link? Am J Gastroenterol 2012;107:754–60.Van Oudenhove L, Levy RL, Crowell MD, et al. Biopsychosocial aspects of functional gastrointestinal disorders: how central and environmental processes contribute to the development and expression of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2016;150:1355–67. 

 

Villarreal AA, Aberger FJ, Benrud R. Use of broad-spectrum antibiotics and the development of irritable bowel syndrome. WMJ 2012;111:17–20.Windgassen S, Moss-Morris R, Chilcot J, et al. The journey between brain and gut: a systematic review of psychological mechanisms of treatment effect in irritable bowel syndrome. Br J Health Psychol 2017;22:701–36.