Flowdiagram

 

Noten bij flowchart

1. De verdenking op bacteriële meningitis berust vaak op een combinatie van symptomen, waarbij hoofdpijn (83%), koorts (71%), nekstijfheid (74%) en een gedaald bewustzijn (74%) de meest voorkomende verschijnselen zijn. Typische kenmerken van bacteriële meningitis kunnen echter ontbreken, en daarom dient men ook bij het ontbreken van klassieke symptomen bedacht te zijn op de mogelijkheid van bacteriële meningitis (Bijlsma, 2016; Brouwer, 2012).

2. Bloedkweken bij patiënten met liquorkweek bewezen bacteriële meningitis zijn bij 75% van de patiënten positief en dienen altijd verricht te worden bij verdenking meningitis (Bijlsma, 2016). Bij patiënten met een negatieve liquorkweek wordt bij ongeveer de helft de verwekker in de bloedkweek geïdentificeerd.

3. Laboratoriumonderzoek bestaat onder andere uit inflammatieparameters (CRP, BSE, Leukocyten, Trombocyten, INR), glucose voor gepaarde meting met liquor, elektrolyten (Na, K), lever- en nierfunctie.

4. Bij 17% van de volwassen patiënten is er bij opname gelijktijdig met de bacteriële meningitis sprake van een bacteriële pneumonie (Figueiredo, 2020). Daarom wordt geadviseerd bij opname een X-thorax te verrichten. Bij kinderen wordt dit niet beschreven.

5. Contra-indicaties voor een acute lumbaalpunctie op basis van stollingsstoornissen zijn gebruik anticoagulantia en stollingsstoornissen anderszins (bijvoorbeeld diffuse intravasale stolling bij sepsis). Bij gebruik vitamine K antagonisten kan wel een lumbaalpunctie worden gedaan als de INR <1,4 is. Bij directe orale anticoagulantia (DOACs) kan niet op basis van laboratoriumwaarden worden bepaald wanneer de lumbaalpunctie veilig is en moet bij een normale nierfunctie 48 uur gewacht worden. Een trombocytopenie onder 20 is een absolute contra-indicatie, tussen 20-40 een relatieve contra-indicatie in verband met een gebrek aan data voor deze specifieke groep (Costerus, 2018). Voor behandeling van sepsis zie de richtlijn sepsis fase 1 van de federatie medisch specialisten.

6. Empirische behandeling bestaat uit ceftriaxon en amoxicilline, in combinatie met dexamethason (DXM). Indien patiënt recent in buitenland is geweest en er kans is op een resistentie pneumokok is overleg met de medisch microbioloog of internist infectioloog aangewezen voor het antibiotisch beleid. Voor doseringen zie de SWAB-richtlijn.

7. CT voor LP indien:

1) Tekenen van hersenverplaatsing: focale neurologische uitval (met uitzondering van geïsoleerde hersenzenuwuitval) en papiloedeem (indien papiloedeem niet beoordeelbaar is, is dat geen indicatie voor een CT-hersenen);

2) Bewustzijn te laag om neurologisch onderzoek goed te kunnen verrichten, gedefinieerd als een Glasgow Coma Scale score onder de 10;

3) Epileptische insulten.

8. Standaardonderzoek omvat: 1) openingsdruk lumbaalpunctie, 2) celgetal en differentiatie, 3) totaal eiwit, 4) glucose, 5) liquorkweek en grampreparaat. Overwogen kan worden PCR te doen op liquor voor meest voorkomende verwekkers (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes). Deze zijn niet altijd beschikbaar in alle ziekenhuizen. De waarde van multiplex PCR-panels is onvoldoende uitgezocht in de diagnostiek van bacteriële meningitis en zijn geen vervanging van de liquorkweek (Bijlsma, 2016).

9. Typische liquorafwijkingen bij bacteriële meningitis zijn: glucose concentratie <1,9 mmol/L, liquor glucose: bloed glucoseratio <0,23, totaal eiwit concentratie >2200 mg/L, leukocyten >2000 per μl, of >1180 polymorfonucleaire leukocyten per μl.

10. Volledig normale liquor komt zeer weinig voor bij bacteriële meningitis (<2% patiënten). Bij twijfel over de diagnose doorbehandelen tot kweekuitslagen bekend zijn of een alternatieve diagnose gesteld is.

11. Opname op neurologie afdeling of intensive care afhankelijk van ziekte ernst. Controles hemodynamiek, respiratie en bewustzijn elk uur.

12. De work-up bij patiënten met meningitis is gericht op vinden van infectiefocus buiten de hersenen.

A) Otitis of sinusitis wordt bij 34% van de patiënten gevonden en mastoïditis kan een indicatie zijn voor een spoedoperatie (mastoidectomie). Hiervoor kan een CT-hersenen/sinus zijn geïndiceerd om de luchthoudendheid van de sinussen en het mastoïd te beoordelen en consult KNO.

B) Pneumonie wordt bij 17% van de patiënten bij opname gevonden, meestal bij pneumokokkenmeningitis. Bij alle patiënten dient een X-thorax gemaakt te worden bij opname.

C) Endocarditis wordt gevonden bij 2% van de patiënten met bacteriële meningitis en moet worden overwogen bij 1) Staphylococcus aureus als verwekker, 2) endocarditis stigmata, 3) persisterende koorts en een 4) voorgeschiedenis van hartklepziekten. Indien verdenking hierop consult cardiologie voor nader aanvullend onderzoek (bijv. transthoracale en/of transoesofageale echo cor).

13. Voor meerder verwekkers geldt een meldingsplicht bij de GGD. Deze is dynamisch en hiervoor verwijzen we naar het RIVM: https://www.rivm.nl/meldingsplicht-infectieziekten/welke-infectieziekten-zijn-meldingsplichtig

Bij sommige verwekkers bijvoorbeeld meningokken- en Haemophilus influenzae type B is antibiotische profylaxe (chemoprofylaxe) aangewezen, check hiervoor de LCI-richtlijnen: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/. Voor keuze en dosering antibiotische profylaxe (chemoprofylaxe) zie SWAB-richtlijn, voor kinderen volgens kinderformularium in overleg met kinderarts.

14. Een uitzondering hierop vormen patiënten die niet erg ziek zijn, met een laag geschatte vooraf kans op meningitis. Hierbij kan de liquoruitslag worden afgewacht voor besloten wordt te behandelen. Echter, bij een troebel of geel aspect van de liquor of bij achteruitgang op de SEH dient alsnog direct gestart te worden zonder de liquoruitslagen af te wachten.