Definities van pijn

Definitie van pijn

Volgens de International Association for the Study of Pain wordt pijn gedefinieerd als een onplezierige sensorische en emotionele gewaarwording geassocieerd met actuele of potentiële weefsel beschadiging, of beschreven in termen van beschadiging. Pijn is subjectief. Ieder individu leert het woord pijn te gebruiken op basis van ervaringen met weefselschade (Merskey & Bogduk, 1994).Chronische pijn is pijn die langer duurt dan normaal verwacht bij een acute aandoening of verwachte tijd van genezing. Het kan voor onbepaalde tijd continueren.

Lage rugpijn komt veel voor. Meestal is het kortdurend van aard. Na uitsluiting van diagnoses als fractuur, tumor en lumboradiculair syndroom is het devies geruststelling, eventueel kortdurend analgetica in de vorm van een NSAID en activatie mobilisatie, eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut.

Bij een kleine minderheid wordt de lage rugpijn chronisch. In deze gevallen kan een anamnese aangevuld met een lichamelijk onderzoek en eventueel hulponderzoek richting geven aan een waarschijnlijkheidsdiagnose.

Chronische lage rugpijn is vaak het gevolg zijn van nociceptieve prikkeling van één van de structuren waaruit de lage rug is opgebouwd. De structuren die betrokken zijn bij pijn zijn met name spieren, ligamenten, facetgewrichten, het sacroiliacale gewricht, de dura mater en de annulus fibrosus van de tussenwervelschijven (Bogduk, 2009).

Verschillende etiologieën kunnen ten grondslag liggen aan nociceptieve prikkeling. Opvallend is dat er niet een 1 op 1 relatie bestaat tussen anatomische afwijkingen en de aanwezigheid van pijn.

Bij de beoordeling van pijn dient altijd rekening gehouden te worden met het multidimensionele karakter van pijn. Naast de oorzaak (nociceptie), moet het symptoom, de beleving en het gedrag in ogenschouw genomen worden. In deze richtlijn beperken we ons tot de nociceptie en het symptoom.

 

Gerefereerde pijn

Nociceptieve prikkeling van structuren in de wervelkolom kan naast de pijn in de rug een uitstralende pijn in de benen tot gevolg hebben. Hier is sprake van ‘referred pain’. De pijn wordt gevoeld in andere zenuwen dan deze, die direct geprikkeld worden. Dit wordt verklaard uit convergentie. Dit betekent dat meerdere perifere zenuwen overschakelen op dezelfde lange baan in het ruggenmerg die naar de hersenen voert. Hierdoor kan in de cortex uiteindelijk niet onderscheiden worden vanuit welke zenuw de prikkeling wordt voorgeleid. Deze uitstralende referred pain in de onderste extremiteit dient differentiaal diagnostisch onderscheiden te worden van radiculaire pijn die ontstaat door directe stimulatie van de zenuwwortels. Kenmerkend voor referred pain is dat er geen neurologische verschijnselen aanwezig zijn. De pijn is vaak dof, zeurend en knagend van karakter. Soms wordt het beschreven als een drukkend gevoel. Het verspreidt zich in brede gebieden die moeilijk te lokaliseren zijn. De grenzen zijn moeilijk aan te geven, doch eenmaal aanwezig zit het meestal in hetzelfde gebied. Er zijn individuele verschillen voor wat betreft het verspreidingspatroon. Meest wordt referredpain aangegeven in de gluteaal regio en proximale heup, maar kan zich meer zeldzaam zelfs uitbreiden tot in de voet. Met nadruk neemt de werkgroep afstand van de term “pseudoradiculaire pijn”, hoewel in de praktijk nog wel toepast is het een Multi-intrepretabele term.

 

Radiculaire pijn

Radiculaire pijn verschilt van somatisch gerefereerde pijn. Deze ontstaat door directe prikkeling van de zenuwwortel. Herniatie van een tussenwervelschijf is de meest voorkomende oorzaak. Inflammatie van de aangedane zenuwwortel speelt een kritieke rol in de pathofysiologie. De pijn volgt meestal een smalle band over de onderste extremiteit. De pijn is vaak vlijmend, schokkend, elektrisch van karakter.

Radiculaire pijn moet onderscheiden worden van radiculopathie. Radiculopathie is een situatie waarin geleiding in de zenuw gestoord is. Dit kan leiden tot doofheid en/of spierzwakte. Eenradiculopathie onderscheidt zich van een radiculaire pijn door de aanwezigheid van neurologische symptomen. Radiculopathie en radiculaire pijn kunnen samen of apart voorkomen.

De radiculaire pijn uit de zenuwwortels L4, L5 en S1 is klinisch lastig te onderscheiden. Een aanwezige radiculopathie kan helpen bij het identificeren van de betrokken zenuwwortel.

Referred pain en radiculaire pijn worden vaak door elkaar gehaald.

Beeldvormende diagnostiek zoals X foto’s, CT scan en MRI kunnen behulpzaam zijn bij het vaststellen van radiculaire pijn en radiculopathie. Beeldvormende diagnostiek is meestal niet behulpzaam bij het vaststellen van de oorzaak van nociceptieve prikkeling in de wervelkolom. Bevindingen zoals degeneratieve afwijkingen, bulging discs en mogelijke zenuwwortel compressie kunnen tot vals positieve diagnoses leiden.

 

 

Wervelkolom gerelateerde pijnklachten van de lage rug

In de klinische praktijk is het niet zo moeilijk zuivere pijn in de wervelkolom ten gevolge van nociceptieve prikkeling te onderscheiden van een zuivere radiculaire pijn en/of radiculopathie. Het probleem ontstaat op het moment dat er sprake is van mengbeelden. Meerdere mechanismen spelen dan een rol. Dit vraagt meerdere behandelingen.

Bij oorzaken in de wervelkolom is de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het aanvullend onderzoek vaak niet pathognomonisch. Indien een diagnose wordt gesteld die aanleiding geeft tot een minimaal invasieve procedure worden proefblokkades aanbevolen om de diagnose meer specifiek te maken.

Onderscheid tussen facetpijn, pijn uit het sacroiliacale gewricht en discogene pijn wordt primair gemaakt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Rode vlaggen worden uitgesloten.

Voor de diagnose facetpijn wordt geadviseerd gebruik te maken van indicatoren zoals beschreven door Wilde et al. (2007).

Voor de diagnose pijn van het sacroiliacale gewricht wordt in de richtlijn geadviseerd gebruik te maken van een combinatie van provocatietesten zoals beschreven door Laslett et al. (2005) en van der Wurff et al. (2006).

 

Voor discogene pijn wordt in de richtlijn aangegeven dat er geen specifieke kenmerken in de anamnese zijn die de diagnose bevestigen of weerleggen. Het uitstralingspatroon van de klacht zoals beschreven door Ohnmeiss et al. (1999a, 1999b) kan een aanwijzing zijn voor discogene pijn. Ook bij lichamelijk onderzoek zijn er geen typische kenmerken. Bifasisch omhoogkomen uit flexie en pijn bij druk op de processus spinosus worden gezien als  kenmerken van discogene pijn.

Aanvullend beeldvormend onderzoek voor de diagnose facetpijn en pijn uit het sacroiliacale gewricht is alleen van nut voor het differentiaal diagnostisch uitsluiten van rode vlaggen. Voor de diagnosediscogene pijn bestaat voor wat betreft  aanvullend beeldvormend onderzoek conflicterende literatuur  omtrent de waarde van een high density zone in de discuswand als uiting van een annulusscheur(Wolfer et al., 2008; Carragee & Hannibal, 2004).

Omdat anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek niet pathognomonisch zijn voor de verschillende diagnoses, wordt geadviseerd proefblokkades uit te voeren bij facetpijn en pijn uit het sacroliacale gewricht voor het vaststellen van de verwachting van het effect van een definitieve blokkade. Bij discogene pijn wordt een provocatieve discografie voorgesteld eventueel afhankelijk van de toegepaste techniek van minimaal invasieve behandeling gevolgd door proefblokkade (bij RF laesie ramus communicans).

Recent heeft Cohen et al. (2010) een artikel gepubliceerd over de waarde van proefblokkades bij facetdenervatie. Uit deze studie blijkt dat de number needed to treat bij 0 proefblokkades 3 is, bij 1 proefblokkade 2,3 en bij 2 proefblokkades 1,28. Vergelijken we dit met andere onderzoeken dan komt Leclaire et al. ( 2001) bij 0 proefblokkades op een NNT van 11,9, van Kleef et al. (1999) bij 1 proefblokkade op een NNT van 1,6 en Dreyfuss et al. (2000) bij 2 proefblokkades op 1,1. Op basis van deze gegevens gecombineerd met wat praktisch is in de praktijk (expert opinion) wordt het advies gegeven 1 proefblokkade te verrichten. In de praktijk wordt in Nederland dit ook als zodanig reeds toegepast. Voor pijn uit het sacroiliacale gewricht en discogene pijn is geen informatie bekend. In het algemeen wordt geadviseerd ten aanzien van proefblokkades de strategie van facetpijn te volgen, dus indien relevant voor de techniek van de minimale invasieve behandeling het toepassen van 1 proefblokkade.

Bij verdenking op mengbeelden, dus 2 of 3 diagnoses, wordt gestart met de minst belastende behandeling. De volgorde die gehanteerd wordt is, indien relevant, behandeling van facetpijn, gevolgd door behandeling van SI pijn en uiteindelijk behandeling van discogene pijn.