Notulen Invitational conference

Opening

Natasja heet iedereen van harte welkom en opent de Invitational conference.

Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Bij het benoemen van de knelpunten stellen de aanwezigen zich kort voor.

Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Doel van de avond is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

De doelstelling is het adapteren van een Europese richtlijn over atriumfibrilleren naar een multidisciplinaire, probleemgerichte, helder afgebakende richtlijn voor de Nederlandse praktijk waarin de patiënt centraal staat.

Plan van aanpak

Het plan is om de ESC-richtlijn Atrial fibrillation aan te passen naar de Nederlandse praktijk en daarbij de overgang te maken naar een modulaire structuur. Binnen dit project wordt nagegaan in hoeverre internationale richtlijnen toepasbaar zijn voor de Nederlandse situatie. Hiertoe zullen de volgende stappen worden ondernomen: onderzoek naar de gebruikte zoekstrategieën, onderzoek naar transparantie, onderzoek naar modulair opknippen van ESC-richtlijn, onderzoek naar toepasbaarheid in de Nederlandse zorg, en toevoegen patiëntenperspectief aan richtlijn. Een aantal secties en onderwerpen uit expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation zullen ook worden overgenomen.

Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Per onderwerp worden de aangedragen punt per organisatie/wv weergegeven.

Patiëntpopulatie: kwetsbare ouderen

VIG: Discrepantie in het voorschrijven van DOAC’s tussen de NHG-standaard AF en de Europese richtlijn en met name bij de groep kwetsbare ouderen.

NHG: Er is weinig bekend over de groep kwetsbare ouderen. Deze groep is lastig te definiëren of te onderzoeken.

FNT: Dit jaar is de FRAIL-AF-studie gestart. In deze studie worden VKA’s met DOAC’s vergeleken onder kwetsbare ouderen. Het doel is om 2500 patiënten te includeren met een follow-up van 1 jaar).

ZKN: De vraag is ook of met antistolling dient te starten bij kwetsbare ouderen. Het NHG voegt toe dat dit ook met de levensverwachting te maken heeft.

Indicatiestelling

IGJ: Indicatie is onduidelijk en in het verlengde, wanneer dien je te stoppen met behandeling?

NHG: Is de indicatie voor ablatie voldoende helder. Pepijn: de indicatie is helder; echter, de lange termijn resultaten van pulmonaal venen isolatie (PVI) zijn matig. Bij het besluit voor deze behandeling is daarom shared decision making nog belangrijker. Het gaat om de ernst van de klachten die leiden tot het besluit wel of geen behandeling. Dit punt zal in de richtlijn worden opgenomen, licht Natasja toe. Ook is er een verzoek om duidelijk in de richtlijn op te nemen wanneer een patiënt met AF gezien moet worden door de cardioloog.

Ontbrekende knelpunten in de Europese richtlijn

VIG: vraagt of percutane coronaire interventie (PCI) ook een rol gaat krijgen. Ja, waarschijnlijk wel, dat is een voorbeeld van een knelpunt.

IGJ: De impact van psychosociale problemen is misschien ook belangrijk en ontbreekt namelijk in Europese richtlijn.

NVVC: Remote monitoren van patiënten met een device en AF ontbreekt nu in de richtlijn. Er zijn ontwikkelingen op dit gebied, zeker in Amerika. Maar in Europa worden er nog geen uitspraken over gedaan. Pepijn benoemt dat er nog geen bewijs voor is of remote monitoren efficiënter en beter is dan controle op de polikliniek. Martijn: Als het organisatorisch mogelijk is, kan er wel door een voorzichtige aanpak al wel veel winst behaald kunnen worden.

FNT: Registratie van deze patiënten, met name voor het monitoren van deze patiënten. INR is niet alleen handig/nuttig voor therapie, maar ook een controle of patiënten hun pillen slikken. Bij DOAC kan de INR niet gemeten worden, hoe kan je dan monitoren of zij hun tabletten slikken? ZKN bevestigt dit punt. Chronische medicatie wordt slecht genomen. Er zijn ook studies van patiënten naar therapietrouw van DOAC en dat blijkt slecht te zijn (zeer slecht). IGJ beaamt dat dit ook past binnen monitoren.

VIG (Bayer) benoemt om de hulp van een apotheek in te schakelen. NVVC geeft aan dat in bepaalde regio’s begonnen is met een registratie, de zogenaamde Dutch AF Registry.

NVVC (Pepijn) aansluitend op het bovenstaande punt: het gaat niet alleen om therapietrouw van DOAC’s, maar om alle medicatie voor AF.

NVN: Probleem herseninfarct met als oorzaak AF, hoe snel moet worden gestart met antistolling? NHG vraagt zich af of dit punt al niet in de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding staat. FNT geeft aan dat het niet alleen de neurologische patiënt is die bij de neuroloog lopen, maar ook bij de MDL, etc. VIG: de richtlijn antitrombotisch beleid wordt ook herzien, moet we niet afstemmen met die richtlijn zoeken? FNT beaamt dat dit punt wordt opgepakt bij de herziening van die richtlijn.

Samenwerking eerste en tweede lijn

VIG: Hoe zal met het NHG worden afgestemd? Bernardine antwoordt dat een huisarts is afgevaardigd voor deze werkgroep.

NVVC: Bij de adaptatie van deze richtlijn moet groepsvorming voorkomen worden. De doelgroep moet niet alleen de medisch specialist zijn, maar ook de huisarts.

NHG: huisartsen doen iets anders en kunnen niet alles. In de standaard staat niet dat alle patiënten naar een cardioloog moeten. NVVC geeft dat AF een marker voor een onderliggende aandoening is en dat is het startpunt voor shared decision making met de patiënt (en niet starten met een b-blokker en DOAC).

NHG: stelt juist voor te benoemen welke patiënten vallen onder de NHG-standaard en welke onder de MS-richtlijn.

FNT: Hoog risicopatiënten kunnen identificeren. Er moet nauwe samenwerking gaan plaatsvinden tussen eerste en tweede lijn.

IGJ: Verwijzingen naar de eerste lijn en vice versa zijn zeer belangrijk.

NHG: Welke patiënten moeten gezien worden door de cardioloog en wanneer er moet terug moeten verwezen? NVVC haakt in en benoemt ook wie hoofdbehandelaar is. Dit punt wordt ook ZKN beaamd.

NVVC (Pepijn): belangrijk is om ook te bespreken, welke patiënten moeten bij de huisarts onder behandeling blijven? AF-patiënten vallen eigenlijk onder CVRM. NVVC: het gaat niet om alle patiënten, want niet alle patiënten kunnen bij de huisarts worden behandeld.

Afstemming met (Nederlandse) richtlijnen en andere relevante documenten

VIG vraagt of de EHRA consensus paper ook mee te nemen bij de herziening en in het bijzonder de tabel over contra-indicaties.
VIG vraagt naar de implementatie van deze richtlijn ten opzichte van de LTA. Bernardine licht toe dat een LTA veelal afgeleid is van een richtlijn. De LTA zullen dus moeten worden herzien als deze richtlijn geautoriseerd en gepubliceerd is.
NVVC kaart aan dat inmiddels ook begonnen is met de herziening van de ESC-richtlijn. Naar verwachting zal deze ook in 2020 worden gepubliceerd. De Nederlandse richtlijn mag iets praktischer worden ingestoken; de ESC-richtlijn is meer wetenschappelijk.
ZiNL: In een ESC-richtlijn is het lastig de evidence voor de aanbevelingen uit de richtlijn te halen. Het rapport Internationale richtlijnen wordt ook aangehaald. Hoe wordt dit rapport gebruikt bij het adapteren van de ESC-richtlijn, aangezien een ESC-richtlijn niet voldoet aan dit rapport. Hoe gaat de werkgroep hiermee ook? Bernardine licht toe dat het rapport gebruikt is als een startpunt om de richtlijn te evalueren. Aangezien de cardiologen uitgaan van een ESC-richtlijn, ook in Nederland, is het lastig om een ESC-richtlijn te negeren en overnieuw te beginnen.

Tot slot vraagt Natasja aan de aanwezigen op hun naambordje drie knelpunten op te schrijven die voor hen belangrijk zijn om op te nemen in deze richtlijn.

Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

Als de conceptrichtlijn gereed is, zal deze ter commentaar aan alle genodigde organisaties/wv’s worden verstuurd. Het verkregen commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.

De verkregen knelpunten per organisatie of wv.

WV	Prioriteit 1	Prioriteit 2	Prioriteit 3
ZKN	Screening op eerste lijn	Criteria voor verwijzing naar een cardioloog	Follow-up DOAC eerste lijn met speciale aandacht voor: Nierfunctie Compliantie Rol apotheker
NVVC (MH)	Minimale zorg nieuwe AF patiënt Diagnostiek, ecg, echo Therapeutische OAC, rate controle	Periodieke follow-up, waaronder frequentie controle, ecg, Hb-controle	Cognitieve dysfunctie, vallen en AF, screening bij CVRM-populatie. Home monitoren.
VIG (Bayer)	Multidisciplinaire RL	EHRA-richtlijn tabellen overnemen	Triple therapie na een PCI.
NHG	Duidelijke takenverdeling huisarts en cardioloog	Wanneer cardioversie en ablatie (mogelijk met keuzehulp)	Screening op AF, bij wie en hoe vaak
VIG (Daiichi)	Aandacht voor therapietrouw Welke rol voor wie	Overeenkomst tussen verschillende richtlijnen	Aandacht voor duale therapie, OAC en APT.
ZiNL	Indicaties voor ablatie Evidence voor PROMS	Antistolling na hersenbloeding en herseninfarct	Verwijzing naar de cardioloog vanuit de eerste lijn
NVN	Herstarten van antistolling na herseninfarct	Herstarten van antistolling na hersenbloeding
NVVC (WG-lid)	1st en 2^de lijn of 1st lijn	Hele tweede lijn op 1 lijn	Meer nauwkeurigheid in stroke in risicostratificatie
NVHVV	Follow-up: waar, 1,2 of 3de lijn De rol van AF-poli en afstemming van 1st en 2de	Therapietrouw	AF screening
IGJ	RL, multidisciplinair opstellen	Antistolling voor beide varianten (hersengerelateerd?)	Aandacht voor psychosociale items
FNT	Indicatie registratie	Therapietrouw begeleiding	Risicostratificaite hoogrisicopatiënten op stroke, outcome en bloedingen
IGJ	Uniform antistollingsbeleid in 1st en 2de met uniforme indicatiestelling	Afweging cerebrale complicaties bij antistolling	Voorlichting uniform jegens patiënten