Implementatieplan richtlijn

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;

• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Aanbevelingen

Stel de patiënt vragen over de volgende centrale thema’s: de symptomen en de beperkingen die de patiënt ervaart, de mogelijke oorzaak van de klachten.

Module 2

Voer het lichamelijk onderzoek als volgt uit:

Inspecteer de onderbenen en voeten op anatomische vorm en op afwijkingen van de huid.
Vergelijk altijd beide zijden, ook bij eenzijdige klachten.
Lokaliseer/palpeer zo nauwkeurig mogelijk de anatomische locatie/regio van de klacht.
Herhaal - op indicatie - het lichamelijk onderzoek direct na klachtenprovocatie (inspanning).
Onderzoek - op indicatie - de bewegingsketen van lumbaal tot en met de tenen op stabiliteit, mobiliteit, sensibiliteit, doorbloeding, kracht en reflexen (zie de tabel Bijlage 1).

Module 3

Kom op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek tot een werkdiagnose en conservatief behandelplan.

Wees terughoudend met aanvullend onderzoek voor het aantonen dan wel uitsluiten van inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen (MTSS, CECS, kuitklachten zonder letsel, zenuwinklemming en PAES).

Verwijs bij aanhoudende klachten naar een medisch specialist met interesse en ervaring in de problematiek voor aanvullend onderzoek.

Gebruik bij de keuze voor het type aanvullend onderzoek de tabel Bijlage 1 “Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek” en/of overleg met de radioloog.

Module 4

Start bij verdenking van een chronisch inspanningsgebonden compartimentssyndroom een conservatief behandeltraject zonder drukmeting.

Overweeg verwijzing naar de tweede lijn bij persisterende klachten na 12 weken conservatieve behandeling naar een specialist met interesse en ervaring in de problematiek ter (mede) bepaling van de indicatie voor een drukmeting en beleid.

Overweeg een drukmeting bij persisterende klachten na 12 weken conservatieve behandeling als er over een chirurgisch behandeltraject wordt nagedacht.

Bespreek met de patiënt de toegevoegde waarde en interpretatie van een drukmeting.

Module 5

Start de conservatieve behandeling met educatie van de patiënt over de aard van de vermoedelijke aandoening en het doseren van beenbelasting.

Bespreek met de patiënt welke barrières (fysiek, psychisch en/of sociaal) het herstel mogelijk tegenwerken, bijvoorbeeld (irreële) gedachten over de blessure, pijn en prestaties.

Start bij patiënten met MTSS, CECS en myogene kuitklachten met therapie gericht op pijnvermindering en oefentherapie. Stel het oefenprogramma samen gebaseerd op geobjectiveerde beperkingen of afwijkende bewegingspatronen.

Streef naar verhoging van belastbaarheid van de onderste extremiteit.

Overweeg loopscholing (verandering van wandel- of hardlooptechniek), verandering van schoeisel, of het verstrekken van zolen of compressiekousen bij patiënten die hun klachten ervaren bij hardlopen, springen, (snel) wandelen of lang staan.

Informeer de patiënt over de lage bewijskracht van conservatieve behandelingen.

Evalueer de behandeling na 6 weken en na 12 weken op pijn, functioneren en herstel naar sport/werk/ADL. Indien er na 12 weken conservatieve behandeling geen klachtenreductie of progressie in belastbaarheid plaatsvindt, heroverweeg de diagnose en het beleid, of draag de patiënt over aan een medisch specialist.

Verwijs een patiënt met (verdenking op) inklemming van een (onder-)been zenuw of PAES naar een specialist met interesse en ervaring in de problematiek zonder een conservatief traject op te starten.

Module 6.1

Overweeg een fasciotomie van de oppervlakkige en diepe loge voor MTSS indien conservatieve behandeling onvoldoende effect heeft.

Bespreek in het preoperatieve consult met de patiënt het te verwachten operatieresultaat, mogelijke complicaties en aspecten die van belang zijn voor deze patiënt.

Laat een fasciotomie voor MTSS verrichten door een specialist met interesse en ervaring in de problematiek.

Module 6.2

Overweeg een fasciotomie bij ant-CECS met een minimaal invasieve techniek indien conservatieve behandeling onvoldoende effect heeft.

Bespreek in het preoperatieve consult met de patiënt het te verwachten operatieresultaat, mogelijke complicaties en aspecten die van belang zijn voor deze patiënt.

Laat een fasciotomie bij CECS uitvoeren door een specialist met interesse en ervaring in de problematiek.

Overweeg een fasciectomie bij recidief/recidu ant-CECS indien een eerdere fasciotomie onvoldoende effect heeft.

Module 6.3

Verwijs een patiënt met verdenking op een zenuwinklemming in het onderbeen naar een centrum met een multidisciplinair team van specialisten, bij voorkeur met een neuroloog, met interesse en ervaring in de problematiek.

Start na diagnosestelling de behandeling met conservatieve therapie in een centrum waar een samenwerking tussen medisch specialisten bestaat, bij voorkeur in een gestructureerd multidisciplinair overleg.

Evalueer de progressie van de conservatieve therapie na 6 en 12 weken.

Overweeg chirurgische behandeling bij onvoldoende verbetering.

Module 6.4

Verwijs een patiënt met verdenking op popliteal artery entrapment syndrome (PAES) naar een centrum waar samenwerking tussen medisch specialisten plaatsvindt, bij voorkeur in een gestructureerd multidisciplinair overleg.

Laat, indien een chirurgische behandeling voor PAES noodzakelijk is, de ingreep uitvoeren door een specialist met interesse en ervaring in de problematiek.

Module 7

Bespreek bij afronding van een behandeltraject met de patiënt of een afgebakend preventief sportmedisch begeleidings- en educatietraject geïndiceerd is om een recidief te voorkomen.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen en aanpassen van patiëntinformatie/ keuzehulpen.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiëntinformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.