Verslag schriftelijke Invitational conference

Vereniging

Reactie

IGJ

Het onderwerp van onderstaande richtlijn valt niet binnen het risicoprofiel van de inspectie. De inspectie levert geen input.

KNFG

Zie tabel 2

NAPA

-

NFU

-

NHG

We hebben dit verzoek intern besproken en besloten om af te zien van deelname. Helaas zal het NHG afzien van deelname vanwege het tweedelijnskarakter. NHG ziet af van deelname werkgroep en knelpuntenanalyse.

NOV

-

NVAB

Zie tabel 2

NVDMG

Zie tabel 2

NVN

Zie tabel 2

NVVG

Zie tabel 2

NVVH

Zie tabel 2

NVvP

Zie tabel 2

NVvR

-

NVZ

Hartelijk dank voor uw uitnodiging. Gezien het medisch inhoudelijke karakter heeft de NVZ geen commentaar. Wel worden wij graag betrokken bij de commentaarrondes.

Patiëntenfederatie Nederland

-

STZ

-

V&VN

Verzoek opnieuw uitgezet maar geen input voor ontvangen. Ik hoop je hiermee voldoende te hebben ingelicht.

VRA

Zie tabel 2

VSG

Zie tabel 2

ZiNL

Vanuit Zorginstituut Nederland zullen we hier niet aandeelnemen omdat het onderwerp gezien vanuit de taken van het Zorginstituut geen prioriteit heeft.

Zorginstituut Nederland ziet wel graag dat de richtlijn wordt aangeboden voor opname in het register van kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten. Op het moment van aanbieding toetsen wij, om de kwaliteit in het Register te borgen, de kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten aan het Toetsingskader.

Voor die kwaliteit is het belangrijk dat de ontwikkelde richtlijn voldoet aan het toetsingskader:

* Wordt de richtlijn tripartiet ontwikkeld? Zijn ZN, de Patiëntenfederatie NL, de NFU en de NVZ betrokken?

* Is er aandacht voor doelmatigheid, een scherpe indicatiestelling, informatie voor de patiënt, aandacht voor het proces samen beslissen, aandacht voor zelfmanagement, de koppeling aan meetinstrumenten, de koppeling aan een informatiestandaard, aandacht voor de organisatie van zorg?

* Zijn er meetinstrumenten met betrekking tot dit onderwerp ontwikkeld en of worden deze aan de nieuwe richtlijn gekoppeld of worden er nieuwe meetinstrumenten ontwikkeld en oude meetinstrumenten verwijderd?

Zorginstituut Nederland heeft in 2020 het ‘Toetsingskader kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten’ herzien.

Belangrijke wijzigingen in (CONCEPT) versie 3.0 van het Toetsingskader zijn:

•               aandacht voor ‘samen leren en verbeteren’ (kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten);

•               aandacht voor Samen Beslissen (meetinstrumenten);

•               opname van een ‘informatieparagraaf’ (als vervanging van het onderdeel ‘Informatiestandaarden’) (kwaliteitsstandaarden);

•               opname van een toets op substantiële financiële gevolgen (kwaliteitsstandaarden);

•               meer nadruk op uitkomstinformatie (meetinstrumenten).

Meer informatie over het Toetsingskader en het Register vindt u op www.zorginzicht.nl en op de website van Zorginstituut Nederland

https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/werkwijzen-en-procedures/bevorderen-kwaliteit-en-inzichtelijkheid-van-de-zorg/toetsingskader-voldoen-aan-voorwaarden-toetsingskader-voor-plaatsing-kwaliteitsinstrumenten-in-register

ZKN

Zie tabel 2

ZN

Hartelijk dank voor uw Uitnodiging voor deelname aan de invitational conference Inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen. Helaas is dit onderwerp te specialistisch om een nuttige bijdrage te kunnen leveren als brancheorganisatie van zorgverzekeraars. Ook is het voor ZN niet doenlijk om te participeren in alle invitational conferences/ kennisagenda bijeenkomsten/ knelpuntanalyses die er georganiseerd worden en zullen wij hierin keuzes moeten maken.

KNGF

Dank voor uw uitnodiging om te reageren op de knelpunten analyse in uw brief dd. 25 maart 2020.

In uw brief verzoekt u het KNGF om een aantal vragen te doorlopen. Ondergaand treft u onze reactie waarbij we een aantal aanvullingen en nadere specificering aandragen op de conceptvragen in het raamwerk. We hebben deze geclusterd per domein (bv. diagnostiek). Wij adviseren de domeinen diagnostiek en behandeling te prioriteren in de ontwikkeling van de richtlijn omdat hier de meest behoefte voor bestaat in de praktische zorg voor patiënten.

Aanvullingen, en nadere specificering vragen raamwerk:

Kaderen entiteiten

•                   Wat is de pathologie van MTSS?

•                   Wat is de pathologie van CECS?

•                   Hoe kunnen subgroepen (mixed type) het beste worden gedefinieerd?

Prevalentie, incidentie

•                   Wat is de prevalentie en incidentie van IAPS in de populatie (ALO’s, militaire, sportclubs etc.?)

Diagnostiek

•                   Wat zijn de klinische kenmerken en tekenen voor MTSS, CECS, TSF, nerve entrapment, PAES?

•                   Wat is de betrouwbaarheid van het maken van een diagnose op basis van anamnese en diagnostiek? (sportpopulatie/militaire populatie?)

•                   Betrouwbaarheid diagnostiek MTSS, CECS verbeteren en verschillende aandoeningen af kaderen (zie kaderen entiteiten).

Therapie

•                   Wat is het klinisch beloop van CECS, MTSS?

•                   Conservatieve behandeling, waaronder fysiotherapie: waar is evidence voor? Voorkeur voor actieve interventies versus passieve. Denk aan educatie en coaching mbt pijnmanagement en belasting-belastbaarheid/trainingsopbouw (principes etc.)

•                   Effectiviteit therapie (conservatief (waaronder fysiotherapie) versus operatief?)

•                   Wat is de toegevoegde waarde van operatief ten opzichte van natuurlijk beloop (placebo?)?

•                   Wat is er bekend over de ongewenste (adverse) effecten bij conservatieve, waaronder fysiotherapie, en chirurgische behandelstrategieën?

Prognose

•                   Wat is het natuurlijk beloop van de verschillende onderbeenpijnsyndromen? i.e. Wat is de prognose van inspanningsgebonden pijnsyndromen in de populatie?

•                   Welke kenmerken bepalen de prognose (i.e. prognostische factoren)?

Klinimetrie

•                   Hoe kan de blessure ernst het best gemeten worden? Aandoening specifiek kwaliteit van leven instrument?

•                   Hoe kan de behandeluitkomst het beste worden geëvalueerd?

Preventie (primair of secundair)

•                   Primaire preventie is onzes inziens geen focuspunt voor de werkgroep omdat dit mogelijk meer relevant is voor trainers/sportcoaches.

•                   Secundair: Hoe kan het opnieuw optreden van een inspanningsgebonden pijnsyndroom in het onderbeen worden voorkomen?

Zorgpad – overkoepelend:

•                   Wat is het ideale conservatieve zorgpad, waaronder fysiotherapie, voor de patiënt met inspanningsgebonden pijnsyndromen in het onderbeen, gelet op effectiviteit van de behandeling, prognostische factoren en patiënt voorkeuren - en doelen?

Reactie

Dank voor de uitgebreide reactie en aanvullingen voor het raamwerk. De diagnostiek en behandeling van inspanningsgebonden pijnsyndromen staan centraal in de richtlijn. De richtlijn en bijbehorend raamwerk worden opgebouwd aan de hand van knelpunten in de praktijk, hierdoor zal er ruimte zijn voor vragen als: wat zijn de aandachtspunten bij anamnese? Welk onderzoek kan er het beste gebruikt worden? Er zal aandacht zijn voor de klinische kenmerken van de diverse pijnsyndromen. Vragen over pathologie zullen alleen in de inleiding beschreven worden en zijn geen uitgangsvraag van de richtlijn.

NVAB

1

Hoewel in de aanleiding voor de richtlijn expliciet verwezen wordt naar ‘werkenden’ wordt de bedrijfsarts (specialist arbeid en gezondheid) verder niet genoemd bij gebruikers en/of betrokken bij ontwikkeling.

(ps. Een mi zeer relevante groep zijn werkenden in de zorg zelf).

2

Bij punt 7 genoemd voorkómen van inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen is wel breder als (her)kennen risicofactoren.

3

 1,2,8,7.

4

Er zijn meer specifieke uitkomsten naast CECS. Horen deze (belangrijkste) qua behandeling ook niet thuis is deze geherformuleerde opzet?

Reacties

1

De NVAB is gevraagd bij de knelpuntenanalyse en zal ook betrokken worden bij de commentaarfase. In de richtlijn zal zowel voor sporters als voor werkenden aandacht zijn. De voorzitter van de werkgroep is geregistreerd sportarts en bedrijfsarts.

2

De uitgangsvraag over risicofactoren zal breder worden ingezet op preventie.

3

Dank voor de prioritering.

4

De werkgroep zal de uitkomstmaten per uitgangsvraag vaststellen, deze zijn gericht op diagnostiek en behandeling van de verschillende pijnsyndromen.

NVDMG

We hebben de vragen onder onze leden uitgezet. Een van onze bestuursleden heeft zelf al een reactie ingestuurd. Overige reacties heb ik verzameld.

Alle reacties gaan over de gekozen literatuur: er is gekozen voor alleen proefschriften en alleen van Nederlandse bodem. Idealer zou zijn te refereren naar al bestaande internationale richtlijnen of naar peer reviewed internationale artikelen (bv systematic reviews).

Graag zien we dat de NVDMG wordt opgenomen in het lijstje van verenigingen bovenaan het raamwerk. Ik hoor graag of dat lukt.

Reacties

Dank voor de reacties namens de NVDMG en van het individuele bestuurslid. Aandacht voor het voor het psychosociale deel van de richtlijn zal worden uitgedragen door de revalidatiearts die plaatsneemt in de werkgroep. In het raamwerk zijn alleen een aantal studies/proefschriften opgenomen die het raamwerk onderbouwen. Bij het uitwerken van de uitgangsvragen in het raamwerk zal er uiteraard een uitgebreide search plaatsvinden in de internationale literatuur. De NVDMG zal worden uitgenodigd in de commentaar- en autorisatiefase.

NVN

1

Neen, het is een compleet geheel lijkt mij. Enige beperking van mijn antwoord is dat wij deze syndromen (nog) erg weinig zien als neurologen. Expertise is groeiende met oprichting van de Werkgroep Sport & Neurologie binnen de NVN. Door onze lacune als neurologen weet ik niet of er nog andere behandelmethodes zijn behalve conservatief of operatief, zie vraag 5 en 6. Dus wellicht conservatief weg halen bij vraag 5 en erna diverse behandelingen uitwerken in vervolgvragen.

2

Neen, in het geheel niet. Het lijkt mij een zeer logische volgorde en compleet concept. Enige dat ik mij afvroeg is bij vraag 3 en vervolgens 4: Wat is de plaats van aanvullend onderzoek, bv intracompartimentale drukmeting en vervolgens bij vraag 4 wordt dat al niet meer in twijfel getrokken gezien de vraagstelling. Wellicht vraag 4 dus anders formuleren. Verder zie antwoord bij 1.

3

Neen, als eerder genoemd: logische en terechte volgorde.

4

Werkgroep Sport & Neurologie (namens de NVN) vindt het goed en prettig dat wij als neurologen (meer) betrokken (gaan) worden in de ontwikkeling van sport-geneeskundige richtlijnen die specialisme overstijgend zijn. Wij neurologen hebben de sportgeneeskunde te lang links laten liggen.

Reacties

1

Dank voor de reactie. Zowel conservatieve als operatieve behandelingen worden uitgewerkt in de richtlijn.

2

De uitgangsvragen 3 en 4 zijn als volgt geformuleerd (meer neutraal): 3. Wat is de plaats van aanvullend onderzoek (provocatietesten en beeldvormend onderzoek) bij patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen? En 4. Wat is de plaats van een intracompartimentele drukmeting in het diagnostisch traject bij verdenking van een chronisch compartimentssyndroom?

3

Bedankt.

4

Fijn dat deze betrokkenheid er nu is bij deze richtlijn en in de toekomst bij meerdere richtlijnen en in de praktijk.

NVVG

1

Bij anamnese dient ook de arbeidsanamnese afgenomen te worden:

a. Uitgevallen voor het werk, ziekmelding bij werk (wat voor werk?)

b. Zijn de klachten op/door het werk ontstaan?

c. Ervaren van beperkingen tijdens werk?

d. Is er sprake van arbeidsongeschiktheid?

e. Begeleiding bedrijfsarts en/of verzekeringsarts?

2

Wat zijn de bewegingsmogelijkheden?

b. Mobiliteit/beperking van het gewricht?

Functional Capacity Evaluation dient ons inziens hierin te worden opgenomen.

3

Geen aanvullingen van de commissie Wetenschap

4

Opbouw van belastbaarheid met als doel terugkeer naar werk, (beter functioneren, beter bewegen).

Welke werkgerelateerde interventies (niet-medisch) zijn er om werk (weer) mogelijk te maken?

6. Operatieve technieken: met als doel zo effectief terugkeer naar werk te bevorderen.

7. Werkgerelateerde risico’s? dansers/militairen.

Reacties

1

De vragen die worden opgesteld bij de anamnese, als samenvatting voor de zorgverlener zullen ook betrekking hebben op werk.

2

Er zal bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek ook aandacht zijn voor de bewegingsmogelijkheden/ bewegingsbeperkingen.

3

-

4

Terugkeer naar werk/sport/ADL is een belangrijke uitkomstmaat die zal worden meegenomen in de modules over behandeling. De laatste module wordt breder getrokken en gaat over secundaire preventie.

NVVH

1

-

2

-

3

Ik heb het raamwerk doorgelezen, met een aantal goede punten. Onder punt 6: Welke operatieve techniek (fasciotomie) is het meest effectief bij CECS?

Zou ik dit wel wat breder willen trekken, het gaat immers over een groep van aandoeningen: Welke operatieve technieken kunnen mogelijk een rol hebben in het therapeutisch spectrum van deze groep van inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen?

4

-

Reacties

3

Dank voor de reactie, er zullen meerdere pijnsyndromen worden uitgewerkt waarbij een operatieve behandeling van toepassing is.

NVvP

1

nee

2

nee

3

Alle genoemde concept uitgangsvragen hebben hoge prioriteit en zijn erg relevant om tot een volledige en bruikbare richtlijn te komen voor de betrokken beroepsgroepen.

4

Gezien de richtlijn gericht is op de behandeling van sporters, is het voor de volledigheid gewenst om daar waar het podotherapie betreft de term (sport)podotherapeut te hanteren i.p.v. podotherapeut, zodat de richtlijn van toepassing is voor zowel reguliere podotherapeuten als sportpodotherapeuten.

-Er wordt gekozen voor een verbreding van de richtlijn, waarbij niet meer alleen gefocust wordt op MTSS en CECS. Dit zou dan ook betekenen dat ook (alleen) spiergebonden blessures, welke geen directe relatie hebben met MTSS of compartimentsyndroom binnen deze richtlijn vallen en daarmee ook een plek moeten krijgen in de richtlijn. Het is wenselijk dat er een duidelijke definitie komt van inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen omdat anders het risico op prullenbak diagnostiek ontstaat (met mogelijk onterechte behandelstrategieën).

- Er moet ook gedacht worden over de patiënten die conform de richtlijn zijn behandeld, maar alsnog klachten blijven houden.

Reacties

1

-

2

-

3

Dank voor de reactie.

4

- (sport)podotherapeut is aangehouden

- de definitie van inspanningsgebonden pijnsyndromen in deze richtlijn is als volgt: Deze richtlijn beschrijft de huidige inzichten betreffende het optimale diagnostische traject en behandeling bij patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen (“onderbeenklachten”). De volgende aandoeningen die worden gezien als ‘inspanningsgebonden overbelastingsblessures’ worden behandeld, te weten:

1. mediaal tibiaal stresssyndroom (MTSS);

2. chronisch inspanningsgebonden compartimentsyndroom (Engels: CECS, chronic exertional compartment syndrome);

3. stressfracturen van de tibia en fibula;

4. atraumatische myogene kuitklachten;

5. inklemming van perifere zenuwen; en

6. entrapment van de a. poplitea (Engels: PAES, popliteal artery entrapment syndrome).

De term “shin splints” werd in het verleden gebruikt als verzamelnaam voor allerlei onderbeenklachten inclusief MTSS, compartimentssyndromen en stressfracturen. Deze term is verouderd en wordt in deze richtlijn niet meer gebruikt. Andere aandoeningen die klachten in het onderbeen kunnen veroorzaken zoals irritatie van de achillespees, uitstralende pijn van een rughernia, maligniteiten en systemische entiteiten zoals vaatziekten en diabetes mellitus blijven buiten beschouwing.

- in de laatste module over secundaire preventie is aandacht voor recidiverende en persisterende klachten

VRA

1

Nee, maar structuur is in het voorstel nog wat fragmentarisch, en nu wordt drukmeting er apart uitgehaald als vervolgonderzoek.

De behandeling moet ook meer structuur krijgen bv leefadviezen, oefentherapie, schoentechnische voorzieningen en orthesiologie, invasieve behandelingen.

2

Nee, wel denk ik dat er ook duidelijkheid dient te komen in welke zorg (diagnostiek en vermeende behandeling) onzinnig is bij deze problematiek

3

Definitie: Is het een verzameling van " aandoeningen“ die dezelfde aanpak vereisen of is er sprake van verschillende aandoeningen die een specifieke behandeling behoeven?

4

-

Reacties

1

Er is bewust gekozen om de drukmeting als aparte module te beschrijven, hierover zijn veel (internationale) discussies. De werkgroep is van mening dat dit aparte aandacht behoeft in deze richtlijn: Intracompartimentale drukmetingen werden tot enkele jaren geleden gezien als de gouden standaard voor het stellen van de diagnose chronisch inspanningsgebonden compartimentsyndroom. Er is echter onduidelijkheid wanneer een drukmeting dient te worden uitgevoerd en er zijn (inter)nationaal geen geaccepteerde afkapwaarden, noch meetmomenten (voor, tijdens of na provocatie) vastgelegd voor het vaststellen van de diagnose.

2

Dank voor deze aanvulling, de richtlijn beoogt duidelijkheid te geven over zinnige behandelingen.

3

De volgende ‘inspanningsgebonden overbelastingsblessures’ worden behandeld in de richtlijn:

1. mediaal tibiaal stresssyndroom (MTSS);

2. chronisch inspanningsgebonden compartimentsyndroom (Engels: CECS, chronic exertional compartment syndrome);

3. stressfracturen van de tibia en fibula;

4. atraumatische myogene kuitklachten;

5. inklemming van perifere zenuwen; en

6. entrapment van de a. poplitea (Engels: PAES, popliteal artery entrapment syndrome).

Wanneer er een behandeling gegeven kan worden wordt dit beschreven, wanneer een specifieke aandoening een andere behandeling nodig heeft zal dit (in een submodule) beschreven worden.

VSG

1

-

2

-

3

•      Wat wordt er verstaan onder conservatieve behandelingen (ook injectietherapie)?

•      Normwaarden van drukmetingen zijn belangrijk (en afhankelijk van apparatuur en positie)

•      Differentiaal diagnosen (oncologie en oedeem meenemen) ook meenemen in beantwoorden van de vragen

•      Wat zijn de algemene en wat de specifieke testen voor diagnostiek (Enkelarm-index en CT scan bij diagnostiek meenemen)

•Sommige vragen zijn heel breed en andere heel specifiek.

4

-

Reacties

3

- Onder conservatieve behandelingen vallen therapievormen die in de literatuur worden beschreven, zoals: oefentherapie, injectietherapie, de toepassing van steunzolen, shockwave, taping, dry needling, compressie kousen, acupunctuur, gait retraining (loopscholing), ijs-therapie, braces, ultrasound en laser therapy.

- Normwaarden (en het gebrek daaraan) voor de drukmeting worden beschreven in de richtlijn.

- In de inleiding is er aandacht voor de differentiaaldiagnosen (en afbakening), ook zal er in de diverse modules aandacht zijn voor de differentiaaldiagnoses.

- De vragen worden aangepast n.a.v. de input bij de knelpuntenanalyse en zo specifiek mogelijk gemaakt.

ZKN

1

Er is veel onbekendheid bij huisartsen, fysiotherapeuten en andere medisch specialisten over inspanningsgebonden pijnsyndromen en m.n. ook ten aanzien van de kennis die de sportarts bezit, waar de specialisten naar zouden kunnen verwijzen indien ze zelf onvoldoende weten.

2

concept uitgangsvragen zijn goed

3

8 organisatie van zorg en 3. plaats van aanvullende diagnostiek

4

specifiek aandachtspunt: loopanalyse en aanpassing looptechniek

Reacties

1

Deze richtlijn die wordt opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep beoogt er aan bij te dragen dat zorgverleners elkaar in de toekomst beter weten te vinden.

2

Bedankt.

3

Dank voor de prioritering. De organisatie van zorg zal terugkomen in de verschillende modules en niet als aparte module worden opgenomen.

4

De loopanalyse komt terug in de module over aanvullende diagnostiek en aanpassing van looptechniek komt terug in de module over conservatieve behandeling en module preventie.