Bijlage 1 - Tabel Anamnese, lichamelijk- en aanvullend onderzoek

Anamnese;

Overweeg te werken met een standaard vragenlijst ‘onderbeenklachten”

Lichamelijk onderzoek;

Overweeg het lichamelijk onderzoek te herhalen na provocatie

Aanvullend onderzoek (1^e lijn, evt. 2^e lijn);

overleg bij twijfel over het aan te vragen onderzoek met de specialist of met de radioloog

1. MTSS

• Pijn, stekend of zeurend van aard, tijdens of na inspanning (in rust)
• Meestal bilateraal
• Meestal op de binnenzijde van het onderste deel van het onderbeen
• Recente toename van trainingsbelasting
• Langdurig rust draagt bij aan vermindering van klachten

• Palpatiepijn over de postero-mediale tibia rand, de distale helft van het onderbeen, het pijnlijke gebied is > 5 cm
• Soms ter plaatse subtiel (palpabel) oedeem
• Soms palpatiepijn over de antero-mediale tibia rand

• Start met een conservatief behandelprogramma, objectiveer beperkingen of afwijkende bewegingspatronen (bv loopanalyse).
• 1^e lijn: Niet nodig, provocatie van de klachten kan de diagnose verduidelijken, start met een conservatief behandelprogramma
• Bij onvoldoende progressie, of in de 2^e lijn:

Doelen van het onderzoek: 1. Bijpassende kenmerken opsporen 2. Andere aandoeningen (met name CECS van de diepe loge) uitsluiten 3. Bijdragende factoren identificeren: X-onderbeen, echo, botscintigrafie, MRI, intracompartimentele drukmeting (ICP), bewegingsanalyse (bijvoorbeeld loopanalyse)

2. CECS

• Pijn, brandend of knellend van aard, in een compartiment, tijdens inspanning, snel afnemend na inspanning (meest waarschijnlijk in 3 compartimenten: anterior, lateraal en diepe flexoren)
• Regelmatig ook in rust (beperkte) last
• Meestal bilateraal
• Langdurig rust draagt zelden bij aan vermindering van klachten

• Weinig afwijkingen in rust
• Herhaal het lichamelijk onderzoek na provocatie in de spreekkamer of na bewegingsanalyse in een lab (zie aanvullend onderzoek)
• Pijn bij diepe palpatie van de spierloge, zeker na provocatie
• Soms een palpabele of zichtbare herniatie van de fascie of spier (met name aan de voorzijde van het onderbeen op de overgang van anterior en laterale compartiment)

• Start met een conservatief behandelprogramma, objectiveer beperkingen of afwijkende bewegingspatronen (bv loopanalyse).
• 1^e lijn: niet nodig. Provocatie van de klachten kan de diagnose verduidelijken, start met een conservatief behandelprogramma
• Bij onvoldoende progressie, of in de 2^e lijn: intracompartimentele drukmeting (ICP). NB: er is twijfel of dit onderzoek pathognomonisch is

3. Stressfractuur (tibia, fibula)

• Pijn tijdens inspanning (beenbelasting), maar vaak ook in rust
• Unilateraal
• Acuut ontstaan, ‘knap’ gevoeld
• Sportspecifieke locatie (bijvoorbeeld de distale tibia bij hardlopers)
• Mogelijk is er een eetstoornis of relatief onvoldoende energie inname bij sport (RED-S)

• Palpatiepijn ossaal en circumscript
• Soms huidafwijkingen: zwelling, warmte, roodheid
• Lokale verhevenheid ten teken van callusvorming

• 1^e lijn: X-onderbeen (zo nodig herhalen na enkele weken)
• Bij onvoldoende progressie, of in de 2^e lijn: MRI, botscintigrafie

4. Atraumatische myogene kuitklachten

• Pijn tijdens inspanning
• Gevoel dat de spier zal scheuren
• Nachtelijke krampen

• Weinig afwijkingen in rust
• Palpabele pijnpunten in spieren of in het beloop van perifere zenuwen
• Soms hypertonie

• 1^e lijn: niet nodig, provocatie van de klachten kan de diagnose verduidelijken, start met een conservatief behandelprogramma, objectiveer beperkingen of afwijkende bewegingspatronen (bv loopanalyse).
• Bij onvoldoende progressie of in de 2^e lijn: Doelen van het onderzoek: 1. Kwaliteit van spierweefsel beoordelen (littekenweefsel?) 2. Andere aandoeningen uitsluiten 3. Bijdragende factoren identificeren: echo, MRI, enkel-arm index (EAI), bewegingsanalyse (bijvoorbeeld loopanalyse)

5. Zenuw inklemming

(met name de peroneus zenuwen)

• Pijn tijdens inspanning, in het gebied van de inklemming
• Vaak tintelingen
• Mogelijk een onrustig been, pijn in rust, nachtpijn
• Soms na een (stomp) trauma
• Soms verminderde controle over de voet (klapvoet, zwabbervoet)

• De huidsensibiliteit is anders (wattenstaafje)
• Kloppijn/drukpijn in het gebied van de inklemming geeft een tintelende sensatie (positief teken van Tinel)
• Onevenredig pijnlijk bij knijpen in de huid (pinch test)
• Overweeg: is de bron van de onderbeenpijn elders (referred pain)? Beoordeel eventueel de keten: rug, heup, knie, enkel.

• 1^e lijn: niet nodig
• Bij onvoldoende progressie, of in de 2^e lijn: diagnostische proefblokkade (lokale injectie met anestheticum), echo, MRI, EMG, zenuwgeleidingsonderzoek (vaak normaal), peroperatieve bevestiging van de diagnose

6. PAES (anatomisch of functioneel)

• Pijn hoog in de kuit, vaak snel optredend bij intensieve inspanning en snel verdwijnend na stoppen van de inspanning (vergelijk claudicatio)
• Soms tintelingen in de voetzool (als de n. tibialis ook betrokken is)

• Beoordeel de perifere pulsaties voor en tijdens spiercontractie (pedal pulse test)
• Meerdere entrapment niveaus zijn mogelijk (bijvoorbeeld drukpijn over de soleal sling kan wijzen op entrapment op een lager niveau)
•  

• 1^e lijn: niet nodig, bij verdenking van deze zeldzame aandoening verwijzen naar de 2^e lijn
• 2^e lijn: 1. Enkel-arm index (EAI) 2. Echografisch vaatonderzoek (Duplex) 3. MRI/MRA 4. CT-angiografie 5. Peroperatieve bevestiging van de diagnose