Terugkoppeling schriftelijke knelpunteninventarisatie

Partij

Reactie

Reactie werkgroep

NVMM

1. malaria diagnostiek tijdens diensturen en weekenden; keuze voor screeningstest of combinatie van testen kan verschillend zijn indien er sprake is van zgn "oproepdienst" of "aanwezigheidsdienst" op het laboratorium.

2. NVP /SWAB richtlijnen ten aanzien van therapie malaria geven ruimte voor het niet bepalen van het plasmodium species tijdens bijvoorbeeld diensturen / initiele therapie (riamet) voor alle species.(parasitaemie?) op later tijdstip kan dan eventueel species determinatie plaatsvinden met eventueel aanpassing therapie....wordt dit geadresseerd ?

Dit kan de werkgroep pas beantwoorden als de modules zijn uitgewerkt.

NVKC

1. Er wordt in het raamwerk niet duidelijk dat er in meerdere huizen in NL een zelfstandige rol is voor de laboratoriumspecialist klinische chemie in de malaria diagnostiek.

2. Er wordt niet expliciet benoemd dat er LAMP PCR testen op de markt zijn die zo gevoelig zijn dat, behalve op de eerste dag van symptomen, één negatieve PCR test voldoende is om malaria te kunnen uitsluiten i.p.v. de huidige drie dikke druppels."

De richtlijncommissie is zich zeer bewust van dat de NVKC in meerdere ziekenhuizen een zelfstandige rol heeft in de malaria diagnostiek. De richtlijncommissie heeft dan ook twee vertegenwoordigers uit deze laboratoria.

De LAMP maakt deel uit van de evaluatie en zal meest waarschijnlijk een prominente rol krijgen in de nieuwe herziene richtlijn.

NTVG

Knelpunt is dat ieder arts malaria dient te overwegen bij terugkerende reiziger, m.n. uit Afrika met optie tot screenen. Zo ken ik in A'dam zuidoost (Bijlmer) huisarts die Ghanezen met rapid-test screent. Binnen half uur kan men in 1e lijn screen-uitslag hebben en na paar dagen volgt bevestiging 2e/3e lijn."

De werkgroep is van mening van screening (in de eerste lijn) met alleen antigeen gebaseerde RDT ongewenst is. Dit is niet betrouwbaar genoeg, vooral bij non-falciparum malaria en kan leiden tot vertraging in de behandeling.

De NHG geeft aan dat huisartsen patiënten verdacht voor een malaria infectie worden doorverwezen naar de tweede lijn voor verdere diagnostiek en behandeling. Zij melden dat de huidige situatie (geen diagnose, maar doorverwijzen) goed werkbaar is en ziet geen rol voor de eerste lijn in diagnostiek van malaria.

Deze richtlijn gaat over diagnostiek in de tweede lijn, dus er zullen er geen aanbevelingen komen over de eerste lijn.

NTVG

Vaak verricht een laboratorium malaria diagnostiek voor meerdere ziekenhuizen, SEH locaties of bloedafname punten (bv huisartsen labs of grotere MML). Als aanvoer tijden lang zijn, kan het wenselijk zijn om op de diverse locaties toch eenvoudige, goedkope en zeer snelle diagnostiek te handhaven ondanks dat deze wellicht niet zo sensitief is. Hiermee kan ernstige malaria snel gediagnostiseerd worden, terwijl de fout negatieve uitslag op een later moment in het centrale laboratorium bijgesteld kan worden. Tijd tussen afname en aankomst op centraal laboratorium zou een belangrijk punt moeten zijn om te overwegen of decentraal (dicht bij de patiënt) een 1e screeningsassay zou moeten worden uitgevoerd.

Zie eerdere reactie over eerstelijnsdiagnostiek.

Deze richtlijn gaat over diagnostiek in de tweede lijn, dus er zullen er geen aanbevelingen komen over de eerste lijn.

NTVG

Ik ben geen microbioloog, heb geen opmerking over de testen. Wel een punt van aandacht voor artsen reizigersgeneeskunde (en huisartsen): malaria (ovale, vivax) kan zich maanden na terugkomst nog manifesteren, ook al is profylaxe gebruikt. Wees alert bij onbegrepen koorts!

Ter kennisgeving aangenomen.

NTVG

1.differentiatie naar risico en achtergrond van de patiënt, mensen met semi-immuniteit hebben wellicht een ander benadering nodig, rapid tests door de huisarts in gemeenschappen met veel afrikanen of reizigers is heel goed doenbaar.                                                                         

2. snelheid en hoogdrempeligheid van de diagnostiek in NL; insturen naar een ziekenhuis is vaak een te hoge drempel zeker met lichte klachten. Naar een huisartsenartsenlab duurt de uitslag  vaak te lang. Ik zit in de situatie dat ik veel mensen zie die voor een zakenreis of als expat in Afrika geweest zijn, als die koorts hebben doen we een RDT in de eigen (travel)kliniek, het is heel eenvoudig voor ons de RDT de volgende dag te herhalen indien nodig om de sensitiviteit te verhogen. de drempel om een test via een ziekenhuis of lab te doen is te hoog voor deze groep die vaak heel erg gewend is aan malaria als concept, soms internationaal verzekerd is etc.

Zie eerdere reactie over eerstelijnsdiagnostiek.

De werkgroep is van mening dat bij een verdenking op een malaria infectie altijd doorverwezen moet worden naar de tweede lijn.

Patiënten

federatie

Een belemmering hierbij kan zijn wanneer de verschillende technieken een ander doel hebben. Indien deze met elkaar worden gecombineerd, is de kans groot dat de gewenste resultaten niet gerealiseerd worden. Indien de technieken worden gecombineerd met elkaar.

Ter kennisgeving aangenomen.

De werkgroep levert een algoritme op voor de diagnostiek, dit is gebruikelijk voor malaria en is belangrijk om in de eerste uren snel te kunnen handelen.

IGJ

Opvallend is dat de knelpunten standaard zijn bij een diagnostische richtlijn. Onbekend is hoe de behandeling wordt ingezet (aanvrager) en wie de behandeling moet gebruiken (ontvanger, de patiënt) en de mogelijke verbindingen tussen de diagnostiek en de verschillende mogelijke behandelingen.

Wat is de rol van de huisarts?

Speelt moleculaire diagnostiek al een rol binnen de malaria diagnostiek? Breder dan de q-PCR?

Voor de behandeling zijn er al bestaande richtlijnen (SWAB en NVP). Er zitten twee behandelaren vanuit de NIV in de werkgroep om goede aansluiting met de kliniek te garanderen.

Volgens de werkgroep is de rol van de huisarts een van signaleren en doorverwijzen naar tweede lijn.

Zie eerdere reactie over eerstelijnsdiagnostiek.

De werkgroep zal de nieuwste technieken meenemen en tracht de modules zo te verwoorden dat bij het verschijnen van nieuwe technieken de module niet meteen verouderd is. Er zullen (kwaliteits) kaders voor diagnostiek worden beschreven

NVML

1. Is er onderscheid mogelijk tussen diagnostiek buiten kantoortijden en binnen kantoortijden? (zodat niet iedere dienstdoende analist een Malaria specialist hoeft te zijn?)

Eventuele confirmatie door specialist gedurende kantoortijden.

2. Kosten effectieve methode (t.o.v. vergoeding van de bepaling)"

Dit punt zal worden geadresseerd in de richtlijn.

Kosteneffectiviteit zal worden meegenomen in de overige overwegingen in de richtlijn.

NHG

nee

Ter kennisgeving aangenomen

Partij

Reactie

Reactie werkgroep

NVTG

Denk dat het belangrijk is om onderscheid te maken tussen 1e en 2e lijn net als WHO.

Dit is een richtlijn voor de tweede lijn, zie eerdere reactie over eerstelijns diagnostiek.

De situatie voor een endemisch en niet-endemische situatie is heel verschillend en wijkt daarom af van de WHO.

NVTG

Vraag C (welke testen voor welke patiënt) is een risicovolle vraag, omdat het beloop van malaria tropica fulminant kan zijn. Binnen zeer korte tijd (paar uur) kan een ongecompliceerde malaria patiënt IC behoeftig geworden zijn. Door onderscheid te maken zou onterecht te weinig haast gemaakt kunnen worden met adequate diagnostiek.

Met deze vraag wordt bedoeld, verschillende patiëntencategorieën zoals de patiënt verdacht voor een acute infectie met malaria, de patiënt die follow up na behandeling krijgt, de patiënt die gescreend wordt als bloed donor. Wij zullen de categorieën aanscherpen.

NVTG

zie boven dus differentiatie naar immuniteitsniveau en naar ernst.

Zie eerdere reactie over eerstelijns diagnostiek.

Ernst wordt meegenomen in het algoritme.

Patiëntenfederatie

“Welke test is geschikt als snelle screeningtest voor malaria?”

Deze vraag wordt beantwoord aan de hand van bepaalde criteria. Door deze criteria kan de vraag worden afgebakend naar de voor jou relevante onderzoek. De vragen specificeren kan hiervoor een oplossing zijn. "

Kaders/kwaliteitscriteria voor de eerste snelle screeningstest zullen onderdeel zijn van de aanbeveling.

NHG

Nee

Ter kennisgeving aangenomen

NVML

Nee

Ter kennisgeving aangenomen

NVKC

Nee

Ter kennisgeving aangenomen

NVMM

Nee

Ter kennisgeving aangenomen

Partij

Reactie

Reactie werkgroep

NVMM

1A-1C-2A

Ter kennisgeving aangenomen

NVTG

WHO heeft prioriteit als uitgangspunt boven eigen lokale prioriteit. Daarom heeft de triple-Combinatie van sneltesten met mikroskopie (dikke druppel) en bevestiging in 2e lijn-lab of 3e lijns-lab met confirmatie PCR( LAMP • PCR • serologie (IgG en IgM) • QBC) mijn voorkeur"

In Nederland betreft het een non-endemische setting. De richtlijn zal zich focussen op tweede lijns diagnostiek.

Zie ook eerdere reactie over eerstelijns diagnostiek.

NVTG

snelle diagnostiek met goede RDT in de eerste lijn of op de SEH, de aanvullende typen diagnostiek zijn meer en meer bedoeld om de verfijning van de diagnostiek en bij twijfel

De werkgroep raad af om een op antigeen gebaseerde RDT als singel test te gebruiken. Zie eerdere reactie over eerstelijns diagnostiek.

NHG

1A-1C-2A

Ter kennisgeving aangenomen

Patiënten

federatie

1C-2A-1

Ter kennisgeving aangenomen

NVML

1-1B-1A

Ter kennisgeving aangenomen

Partij

Reactie

Reactie werkgroep

NHG

Op dit moment is er nauwelijks een rol voor de 1e lijn bij malariadiagnostiek, bij een klinische verdenking op malaria wordt de patiënt veelal verwezen. Dat is goed werkzaam. Indien er tijdens de richtlijnontwikkeling bij punt 2 organisatie van zorg een andere rol of andere verantwoordelijkheden van/voor de huisarts/1e lijn worden besproken, dan verzoek om NHG te betrekken

Zie eerdere reactie over eerstelijns diagnostiek. Indien nodig, zullen wij de NHG betrekken zoals gesuggereerd.

NVMM

1. ik mis vertegenwoordiging vanuit de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie

2. op pagina 3 staat vermeld dat volgens de vigerende norm er sprake is van een adequate uitslag bij species determinatie P falciparum versus Plasmodium species (inclusief P knowlesi)...naar mijn idee moet dit zijn P falciparum, P knowlesi versus Plasmodium species

1. Er zijn drie parasitologen in de werkgroep, aanvraag voor dubbele mandatering wordt gedaan.

2. klopt, wordt aangepast

NVTG

Momenteel zijn er veel nieuwe methoden in ontwikkeling voor malaria diagnostiek, waardoor de kans groot is dat er binnen afzienbare tijd nog meer snelle en sensitieve methoden zullen ontstaan (onder andere massa spectrometrie gebaseerd, geautomatiseerde fluorescentie microscopie, et cetera). De op te stellen richtlijn zou daarom niet alleen de bestaande technieken moeten evalueren, maar meer algemene eisen op moeten stellen waaraan een screeningsassay zou moeten voldoen (detectie limiet, specificiteit en tijd waarbinnen dit onderzoek verricht moet zijn), wat de noodzakelijke vervolg acties bij een positief resultaat van de screenings assay zou moeten en hoe snel (waarschijnlijk assay afhankelijk) en waaraan het volledige diagnostische panel zou moeten voldoen in het geval van negatief resultaat van de screeningsassay en hoe snel dat gedaan moet worden (dit is waarschijnlijk ook afhankelijk van de diagnostische eigenschappen van de screeningsassay).

Tussen de diverse laboratoria die in Nederland malaria diagnostiek verrichten bestaan grote verschillen in ervaring (met welke frequentie wordt malaria diagnostiek uitgevoerd) en organisatie van het lab (24/7 expertise in huis, oproepbaar tot in de nacht gesloten). Het zou goed zijn als de richtlijn zou pogen om gezien de verschillende settings tot meerdere acceptabele scenario's te komen in plaats van een 'one size fits all' richtlijn op te stellen. Het risico daarvan is dat de richtlijn dan contra-productief kan werken."

De werkgroep is het eens met deze opmerking en zal de aanbevelingen en uitgangsvragen zo opstellen dat er kaders/ eisen/ randvoorwaarden/ kwaliteitscriteria beschreven worden zodat de modules niet meteen verouderd zijn als er nieuwe technieken beschikbaar komen.

De werkgroep zal zich specifiek buigen over de verschillende settings waarin malaria diagnostiek wordt gedaan zodat er voldoende draagvlak is voor de richtlijn als die eenmaal klaar is. Het blijft wel belangrijk dat aan de kwaliteits eisen wordt voldaan.

NVTG

Meer nadruk op snelle diagnostiek in de eerstelijn waar dat past, niet alles hoeft via een microbiologisch lab. Uiteraard als iemand ernstig ziek is of malaria heeft moeten ze direct naar de tweedelijn

Zie eerdere reactie over eerstelijns diagnostiek.

NTVG

WHO heeft prioriteit als uitgangspunt boven eigen lokale prioriteit. Daarom heeft de triple-Combinatie van sneltesten met mikroskopie (dikke druppel) en bevestiging in 2e lijn-lab of 3e lijns-lab met confirmatie PCR ( LAMP • PCR • serologie (IgG en IgM) • QBC) mijn voorkeur."

Ter kennisgeving aangenomen

IGJ

Afkortingen uitschrijven (q-PCR), staat wel in de afkortingenlijst.

De literatuurlijst ontbreekt.

De inspectie is geen voorstander van een richtlijn opgesteld door monodisciplinaire werkgroep die zich alleen richt op diagnostiek. Graag ziet de inspectie een uitbreiding van de werkgroep van bijvoorbeeld huisartsen en patiënten.

De richtlijn zou ook aandacht moeten geven van in ieder geval therapie, afstemming met Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) en de inbedding in de kliniek.

Wordt aangepast

Ter kennisgeving aangenomen. Zie eerdere reactie over bestaande richtlijnen en afstemming met de kliniek door NIV-ers in de werkgroep.

Patiënten federatie

24/7 citodiagnostiek is de norm in Nederland. Het onderzoek hierbij heeft betrekking op de malariadiagnostiek in Nederland. Een concept uitgangsvraag over de (gewenste) situatie in Nederland zou helder kunnen zijn voor het onderzoek, aangezien het onderzoek is afgebakend op de malariadiagnostiek binnen Nederland.

Ter kennisgeving aangenomen

NVZ

Gezien het medisch inhoudelijke karakter heeft de NVZ voor nu geen aanvullend commentaar. Wel worden wij graag betrokken bij de voortgang in verband met eventueel organisatorische en/of financiële consequenties.

Ter kennisgeving aangenomen

ZiNL

Vanuit het Zorginstituut zullen we geen knelpunten aanleveren

Ter kennisgeving aangenomen

ZN

Helaas is dit onderwerp te specialistisch om als brancheorganisatie van zorgverzekeraars een nuttige bijdrage te leveren. Wij willen wel graag de uitkomst weten van de (schriftelijke) knelpunteninventarisatie en vernemen t.z.t. graag van je.

Ter kennisgeving aangenomen