Implementatieplan

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Voor de IC-afdelingen

Stel een IC-nazorgcoördinator aan die de volgende taken kan oppakken:

• Fungeren als vraagbaak met betrekking tot de IC-nazorg voor zorgverleners en patiënten.
• Inschatten van het risico op PICS (zie ook module ‘Identificatie van patiënten met risico op PICS’).
• De organisatie en verslaglegging van het multidisciplinaire (nazorg)overleg voor hoogrisicopatiënten (zie het volgende blok met aanbevelingen).
• De nazorgpoli te organiseren voor de gemiddeld risico en hoogrisicopatiënten (zie hieronder).

De IC-nazorgcoördinatie kan door zowel één of meerdere arts(en), verpleegkundige(n) als paramedicus/paramedici worden ingevuld. De nazorgcoördinator kan ook niet IC-nazorg gebonden taken uitoefenen.

1-3 jaar

Stijging van de directe kosten. Onduidelijk m.b.t. kosteneffectiviteit

Voldoende capaciteit beschikbaar. Voldoende expertise op het gebied van revalidatie en eerstelijnszorg bij de beoogde nazorgcoördinator. Voldoende financiële middelen.

Voldoende samenwerking met en bereidheid bij de afdeling die eventueel de nazorgcoördinator kan leveren.

Tijdens de IC opname

Voor de intensivist en/of IC-nazorgcoördinator

Organiseer voor hoogrisicopatiënten een wekelijks multidisciplinair (nazorg-)overleg waarin de revalidatie en nazorg wordt afgestemd.

<1 jaar, meestal is er al een MDO, maar dit zal vaak structureler moeten worden opgezet.

Onduidelijk m.b.t. kosteneffectiviteit

Er moet een structuur aanwezig zijn of nog opgezet zodat het MDO wekelijks plaats kan vinden.

De inbreng van expertise en de werkwijze van zorgprofessionals met kennis op het gebied van revalidatie en nazorg is gewenst bij de opzet van het MDO. Het is wenselijk dat er afspraken worden gemaakt met de paramedische specialismen en de afdelingen Revalidatiegeneeskunde, en Klinische Geriatrie/interne ouderengeneeskunde.

Bereid het ontslag van hoogrisicopatiënten (zie module ’Identificatie van patiënten met risico op PICS’) naar de verpleegafdeling tijdig en zorgvuldig voor. Zorg specifiek dat:

• • • een eerste inschatting is gemaakt of een specifiek nazorgtraject nodig is (tabel 2);
    • het ontslag met de patiënt en naasten zijn besproken; en
    • de overdracht naar de nieuwe regiebehandelaar, eventuele consulenten en/of verpleging en de huisarts tijdig klaar is (zie submodule ‘Overdracht klinische informatie in de keten’);
• De contactgegevens van de IC-nazorgcoördinator bekend zijn bij de patiënt en naasten.

<1 jaar.

Beperkt, de overdracht vindt altijd plaats.

Anticipatie op de verwachte overplaatsing. Een goed voorbereide en tijdige overdracht is noodzakelijk.

In de follow-up fase

Zie tabel 2 de mogelijke nazorgtrajecten en tabel 1 voor de bijbehorende regiebehandelaar.

Nodig gemiddeld en hoogrisicopatiënten (zie module ‘Identificatie van patiënten met risico op PICS’) uit voor de IC-nazorgpoli. Organiseer dat op deze poli:

• patiënten en naasten vragen kunnen stellen ten aanzien van het beloop van de IC-opname en eventuele PICS-symptomen; en
• patiënten en naasten indien gewenst door patiënt een terugkombezoek kunnen brengen aan de IC; en
• een screening kan plaatsvinden op beperkingen in het dagelijks functioneren (zie ook module Screeninginstrumenten voor PICS).

Stem met de regiebehandelaar en/of huisarts af bij eventuele vragen van de patiënt en naasten en benodigde vervolgacties. Zie ook de module Behandeling van PICS.

Zie ook de adviezen in het Adviesrapport multimorbiditeit en Regie in het Ziekenhuis.

1-3 jaar. Veel ziekenhuizen hebben inmiddels al een soort IC-nazorgpoli, maar andere zullen nog grote stappen moeten zetten.

Onbekend. Waarschijnlijk zullen de directe kosten stijgen door de invoering van de IC nazorgpoli’s. Echter het is mogelijk dat de kosten uiteindelijk zullen dalen doordat patiënten betere en tijdigere zorg krijgen

Voldoende financiële middelen om de poli op te zetten en te onderhouden. Ook zal het belangrijk zijn dat de nazorgcoördinator wordt aangesteld. Er moeten afspraken worden gemaakt over de financiering, zowel lokaal als landelijk.