Implementatieplan

Implementatie

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn “Erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker”. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

Per wanneer de aanbeveling geïmplementeerd moet kunnen zijn;
De verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
Randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
Mogelijke barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
Mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
Verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Er werd in deze richtlijn onderscheid gemaakt tussen ‘sterk geformuleerde aanbevelingen’ en ‘zwak geformuleerde aanbevelingen’. In het eerste geval doet de werkgroep een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijv. “overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor ‘sterk geformuleerde aanbevelingen’ geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie	Verwachte impact op zorgkosten	Randvoorwaarden voor implementatie	Mogelijke barrières voor implementatie	Te ondernemen acties voor implementatie	Verantwoordelijken voor acties
Kinderen met kanker
Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Wij adviseren tegen een hemoglobine (Hb) grens van 3.7 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Wij adviseren sterk tegen een hemoglobine (Hb) grens van 3.1 mmol/L of lager voor erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Neonaten met kanker
Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 6.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker indien ze minder dan 1 week oud zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 5.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker indien ze tussen de 1 en 3 weken oud zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker indien ze tussen de 3 en 4 weken oud zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Kinderen met kanker en sepsis
Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusies bij stabiele kinderen met kanker en sepsis.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
De werkgroep is van mening dat het aanbevolen wordt om voor hemodynamisch onstabiele kinderen met kanker en sepsis en tekenen van zuurstoftekort (bijv. gebruik van inotropen, verhoogd lactaatgehaalte) een Hb grens te overwegen die varieert tussen 4.3 mmol/L en 6.2 mmol/L.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Neonaten met kanker en sepsis
Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 6.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en sepsis indien ze minder dan 1 week oud zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 5.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en sepsis indien ze tussen de 1 en 3 weken oud zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en sepsis indien ze tussen de 3 en 4 weken oud zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Kinderen met kanker die radiotherapie ondergaan
De werkgroep is van mening dat een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusie moet worden gehandhaafd bij kinderen met kanker die radiotherapie ondergaan.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan
De werkgroep is van mening dat een hemoglobine (Hb) grens van 6.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie moet worden gehandhaafd bij neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan indien ze minder dan 1 week oud zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
De werkgroep is van mening dat een hemoglobine (Hb) grens van 5.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie moet worden gehandhaafd bij neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan indien ze tussen de 1 en 3 weken oud zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
De werkgroep is van mening dat een hemoglobine (Hb) grens van 4.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie moet worden gehandhaafd bij neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan indien ze tussen de 3 en 4 weken oud zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Kinderen met kanker en cardiale/pulmonale comorbiditeiten
Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusies bij kinderen met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
De werkgroep is van mening dat bij een hemodynamisch instabiel kind met kanker en pulmonale en/of cardiale comorbiditeiten (bijv. gebruik van inotropica, verhoogd lactaatgehalte) een hogere Hb grens worden kan overwogen.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
De werkgroep is van mening dat voor kinderen aan de ECMO de aanbevelingen uit de richtlijn van Valentine (2018) overgenomen moeten worden¹.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Neonaten met kanker en cardiale/pulmonale comorbiditeiten
Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 7.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten indien ze minder dan 1 week oud zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 6.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten indien ze tussen de 1 en 3 weken oud zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 5.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten indien ze tussen de 3 en 4 weken oud zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Kinderen en neonaten met kanker en hyperleukocytose
Bij kinderen en neonaten met kanker en hyperleukocytose, zijn wij van mening dat een erytrocytentransfusie terughoudend moet worden gegeven tot het aantal leukocyten gedaald is tot 100 x 10⁹/L of lager, tenzij er klinische tekenen zijn van een ernstige anemie of in geval van een Hb lager dan 3.1 mmol/L. Indien nodig, alleen transfunderen met maximaal 5 ml/kg/3-4 uur.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Bestraalde erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker
De werkgroep is van mening dat bestraalde bloedproducten moeten worden gebruikt in het geval van een HLA-gelijkenis tussen donor (product) en ontvanger¹.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
De werkgroep is van mening dat het granulocyten transfusieproduct bestraald moeten worden.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
De werkgroep is van mening dat bestraalde bloedproducten moeten worden gebruikt afhankelijk van de immuunstatus van de patiënt¹.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
De werkgroep is van mening dat bestraalde bloedproducten moeten worden gebruikt in geval van patiënten met een langdurige T-cel depletie na medicatie¹.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
De werkgroep is van mening dat bestraalde bloedproducten moeten worden gebruikt in geval van patiënten die CAR-T celtherapie krijgen vanaf 4 weken voor de leukaferese tot 1 jaar na de infusie. Tenzij anders beschreven in het onderzoeksprotocol.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Hoog- of laag volume: kinderen met kanker
Overweeg een transfusievolume van 10-15 ml/kg bij kinderen met kanker.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Overweeg een transfusievolume van maximaal 2 donoreenheden (volume tussen 500-600 ml).	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Wij adviseren tegen een transfusievolume van 20 ml/kg of hoger bij kinderen met kanker.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Hoog- of laag volume: neonaten met kanker
Overweeg een transfusievolume van 10-15 ml/kg bij neonaten met kanker.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Wij adviseren tegen een transfusievolume van 20 ml/kg of hoger bij neonaten met kanker.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Transfusiesnelheden: kinderen met kanker
De werkgroep is van mening dat de transfusiesnelheid van een erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker 5 ml/kg/uur moet zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum
Transfusiesnelheden: neonaten met kanker
De werkgroep is van mening dat de transfusiesnelheid van een erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker 5 ml/kg/uur moet zijn.	Direct	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn	Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

¹ Voor de volledige aanbevelingen wordt er verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken.

Te ondernemen acties per partij

De kinderoncologische zorg is Nederland is gecentraliseerd in het Prinses Máxima Centrum in Utrecht. De Supportive Care groep is betrokken bij het ontwikkelen en uitrollen van nieuwe (behandel)richtlijnen. Deze groep maakt de richtlijn bekend bij de direct betrokken wetenschappelijke verenigingen en beroepsorganisaties. Daarnaast is er uitgebreid contact met de Shared Care ziekenhuizen, minimaal twee keer per jaar, waardoor de uitrol van een richtlijn gemakkelijker wordt.

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen:

Initiatiefnemende ziekenhuis:

Ziekenhuisbestuurders en waar van toepassing andere systeem stakeholders op de hoogte brengen van de aanbevelingen die (mogelijk) effect zullen gaan hebben op de organisatie van de zorg en op kosten en wat hierin van de betreffende partij verwacht zal worden;
Bekend maken van de richtlijn onder andere betrokken wetenschappelijk- en beroepsverenigingen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties (NVK, SKION, VKN, NVA, NVIC, NVH, NVvH, NVI, V&VN, NVRO, NVB en NVKC):

Bekend maken van de richtlijn onder de leden;
Publiciteit voor de richtlijnen maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen;
Ontwikkelen en aanpassen van patiënten informatie/keuzehulpen;
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continue modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals:

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
Het afstemmen van lokale protocollen op de aanbevelingen in de richtlijn;
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden;
Aanpassen lokale patiënten informatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeem stakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGJ):
Ten aanzien van het financieren van de zorg voor kinderen met kanker, wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk. Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden.

Wetenschappers en subsidieverstrekkers:

Onderzoek initiëren naar de kennislacunes, bij voorkeur in internationaal verband.