Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Erytrocytentransfusies zijn een belangrijke schakel binnen de ondersteunende zorg (supportive care) bij kinderen met kanker en degenen die stamceltransplantaties (SCT) moeten ondergaan. Kinderen met kanker kunnen bijvoorbeeld een erytrocytentransfusie nodig hebben als gevolg van de onderliggende oncologische ziekte of vanwege beenmergdepressie gedurende hun behandeling als gevolg van de chemotherapie. Een stabiel kind met kanker heeft mogelijk andere hemoglobine (Hb) grenzen voor een transfusie nodig dan een instabiel kind met kanker, zoals het geval is bij bijvoorbeeld sepsis. Neonaten met kanker of kinderen met kanker en comorbiditeiten, zoals hart- of longaandoeningen, zijn mogelijke unieke populaties waarin de optimale grens voor erytrocytentransfusies kan verschillen.

Er is echter beperkt bewijs beschikbaar met betrekking tot transfusiebeleid in deze populatie. Deze richtlijn is de eerste richtlijnen die specifiek voor de kinderoncologie is opgesteld. Deze richtlijn beoogt antwoorden te geven op onder andere de belangrijke vragen bij welk Hb grens een kind of neonaat met kanker een erytrocytentransfusie moet krijgen, met welk volume en met welke snelheid deze gegeven dient te worden. Dit alles is gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke onderzoek, welke zal worden besproken in deze richtlijn. Deze richtlijn is bedoeld als leidraad voor een verantwoord en wenselijk handelen voor de zorgverleners binnen de kinderoncologie in de dagelijkse klinische praktijk.

De volgende onderwerpen komen aan in deze richtlijn aan bod:

Erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker;
Erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker en sepsis;
Erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan;
Erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker en cardiale en/of pulmonale comorbiditeiten;
Erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker en hyperleukocytose;
Bestraalde erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker;
Erytrocytentransfusievolume bij kinderen en neonaten met kanker;
Transfusiesnelheden van erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker.

Doel van de richtlijn

Het doel van deze richtlijn is het ontwikkelen van een evidence-based richtlijn met aanbevelingen over het geven van profylactische erytrocytentransfusies bij kinderen met kanker die een curatieve behandeling ondergaan. Deze richtlijn is niet bedoeld om aanbevelingen te doen voor kinderen met kanker in een niet-curatieve setting of voor kinderen met kanker en actief bloedverlies.

Probleemomschrijving en afbakening

Jaarlijks krijgen ongeveer 600 kinderen in Nederland kanker (Bron: Wat is kinderkanker? | Prinses Máxima Centrum, 2021). De kans om kinderkanker te overleven is in de afgelopen 30 jaar drastisch veranderd. In de jaren ‘75 was de overleving minder dan 20 procent, ten opzichte van meer dan 70-80% gemiddeld in het nieuwe millennium in de hoge-inkomenslanden. Bij volwassenen manifesteert kanker zich in meer dan 80% van de gevallen in epitheliale organen, longen en gastro-intestinaal. Bij de kinderoncologie ligt dat anders, daar spelen vaker embryonale en immature cellen een rol, die zich voortdurend vermenigvuldigen en niet uitrijpen (Imbrach, 2014). De behandeling van kinderkanker kan bestaan uit chemotherapie, immunotherapie, radiotherapie en/of operaties. Eén van de effecten van de behandeling van kanker is beenmergonderdrukking wat kan resulteren in onder andere een anemie, waarvoor er een erytrocytentransfusie gegeven kan worden (Schrijvers, 2011). Deze transfusies worden over het algemeen goed getolereerd, maar zijn geassocieerd met nadelige korte- en lange-termijn effecten. Korte termijneffecten zijn onder andere volumeoverbelasting, transfusiereacties (waaronder de zeldzame doch ernstige complicatie anafylaxie), virale transmissie en transfusie-gerelateerd acute longschade (Bateman, 2008). Op de lange termijn komt onder andere ijzerstapeling voor (Lucarelli, 1990). Daarbij komt ook dat bloedproducten dure, maar ook een beperkte hulpbron zijn in de huidige gezondheidszorg (De prijs van bloed, n.d.). Als laatste vermindert een bloedtransfusie de kwaliteit van leven van de kinderen en het gezin, gezien de noodzakelijke (dag)opname. Vanwege voornoemde nadelen moet het gebruik van bloedtransfusies worden geoptimaliseerd. In de afgelopen jaren zijn steeds meer conservatieve erytrocytentransfusie strategieën geïmplementeerd, waaronder ook in de kindergeneeskunde. Echter, een te laag Hb gehalte is potentieel dodelijk (Viele & Weiskopf, 1994). Verscheidene studies hebben laten zien dat een beperkter transfusiebeleid niet per se leidt tot meer mortaliteit, dan wel morbiditeit (Lacroix, 2007; Hébert, 1999; Bell, 2005). Die balans wordt in deze richtlijn uitgezocht, zodat er zo min mogelijk bloedproducten gegeven hoeven te worden, met zo min mogelijk bijwerkingen en een optimale kwaliteit van leven.

In deze richtlijn worden alleen en specifiek indicaties voor profylactische erytrocytentransfusies beschreven. Andere (medicamenteuze) interventies of factoren die van invloed zijn op het Hb van de patiënt vallen buiten de scoop van deze richtlijn. De richtlijn is gericht op kinderen met kanker (0 tot 18 jaar) en hun ouders of verzorgers.

Beoogde gebruikers van deze richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker. Deze aanbevelingen zullen ook beschikbaar worden, met een meer toegankelijke uitleg, voor kinderen met kanker en hun ouders en verzorgers.

Definities

Door de werkgroep zijn neonaten in deze richtlijn gedefinieerd als een personen met een leeftijd tussen de 0 en 28 dagen. Kinderen zijn gedefinieerd als personen met een leeftijd tussen de 28 dagen en 18 jaar. Sepsis is niet van tevoren gedefinieerd door de werkgroep, maar besloten de definitie van de auteur van de betreffende studie te volgen. Hyperleukocytose is gedefinieerd als het aantal witte bloedcellen > 100x10⁹/L, veroorzaakt door proliferatie van leukemische cellen. Door de werkgroep is besloten dat onder het woord ‘kanker’ alle kwaadaardige neoplasmata vallen. In geval van kinderkanker gaat het specifiek om de groepen hemato-oncologie, neuro-oncologie en de solide tumoren. Actief bloedverlies is gedefinieerd als een beschadiging van de bloedvaten, waardoor er bloed buiten het vaatbed treedt.

Referenties

Bateman, S. T., Lacroix, J., Boven, K., Forbes, P., Barton, R., Thomas, N. J., Jacobs, B., Markovitz, B., Goldstein, B., Hanson, J. H., Li, H. A., & Randolph, A. G. (2008). Anemia, Blood Loss, and Blood Transfusions in North American Children in the Intensive Care Unit. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 178(1), 26–33. https://doi.org/10.1164/rccm.200711-1637oc

De prijs van bloed. (n.d.). Sanquin. Retrieved 20 July 2021, from https://www.sanquin.nl/over-sanquin/dossiers/de-prijs-van-bloed

Imbach, P., Kühne, T., & Arceci, R. J. (2014). Pediatric Oncology: A Comprehensive Guide (3rd ed. 2014 ed.). Springer.

International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group (IGHG). (2021). Handbook for Guideline Development version 4. https://www.ighg.org/wp-content/uploads/2021/06/IGHG-Handbook-for-guideline-development_Version-4_April-2021.pdf

Hébert, P. C., Wells, G., Blajchman, M. A., Marshall, J., Martin, C., Pagliarello, G., Tweeddale, M., Schweitzer, I., & Yetisir, E. (1999). A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care. New England Journal of Medicine, 340(6), 409–417. https://doi.org/10.1056/nejm199902113400601

Lacroix, J., Hébert, P. C., Hutchison, J. S., Hume, H. A., Tucci, M., Ducruet, T., Gauvin, F., Collet, J.-P., Toledano, B. J., Robillard, P., Joffe, A., Biarent, D., Meert, K., & Peters, M. J. (2007). Transfusion Strategies for Patients in Pediatric Intensive Care Units. New England Journal of Medicine, 356(16), 1609–1619. https://doi.org/10.1056/nejmoa066240

Lucarelli, G., Galimberti, M., Polchi, P., Angelucci, E., Baronciani, D., Giardini, C., Politi, P., Durazzi, S. M. T., Muretto, P., & Albertini, F. (1990). Bone Marrow Transplantation in Patients with Thalassemia. New England Journal of Medicine, 322(7), 417–421. https://doi.org/10.1056/nejm199002153220701

Schrijvers, D. (2011). Management of Anemia in Cancer Patients: Transfusions. The Oncologist, 16(S3), 12–18. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2011-s3-12

Viele, M. K., & Weiskopf, R. B. (1994). What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses. Transfusion, 34(5), 396–401. https://doi.org/10.1046/j.1537-2995.1994.34594249050.x

Wat is kinderkanker? | (2021). Prinses Maxima Centrum. https://zorg.prinsesmaximacentrum.nl/nl/infotheek/wat-is-kinderkanker