Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Acne vulgaris. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:

• Het tijdstip per wanneer de aanbeveling de implementatie gerealiseerd zou moeten zijn;
• De verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• Randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• Mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• Mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• Welke partijen aan zet zijn.

Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met het feit dat er verschillen zijn tussen ‘sterke aanbevelingen’ en ‘zwakke aanbevelingen’. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met ‘Overweeg om…’. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. Alleen voor sterk geformuleerde aanbevelingen worden implementatietermijnen gegeven.

 

Implementatietermijnen

Voor de volgende aanbevelingen geldt dat implementatie op korte termijn gerealiseerd zou moeten worden. In de meeste gevallen geldt hiervoor de termijn van 1-3 jaar. In onderstaande aanbeveling is dat 1 jaar:

 

Aanbeveling	Toelichting
Verwijs patiënten met acne fulminans met systemische symptomen (acute, heftige acne met koorts, algehele malaise en soms gewrichtsklachten) met spoed naar de dermatoloog opdat zij binnen 24u gezien worden.	In de vorige richtlijn is deze verwijsindicatie niet benoemd. Deze aanbeveling is m.n. van belang voor huisartsen en andere medisch specialisten. Belang om patiënten met deze klachten met spoed te beoordelen.

 

Voor sommige aanbevelingen geldt echter dat zij niet direct overal kunnen worden ingevoerd, bijvoorbeeld vanwege een gebrek aan middelen, expertise of de juiste organisatievormen. In sommige gevallen dient ook rekening te worden gehouden met een leercurve. Daarnaast kan de aanwezigheid van personeel of faciliteiten of de afstemming tussen professionals een belemmering zijn om de aanbevelingen op korte termijn in te voeren. Voor de volgende aanbevelingen geldt daarom een implementatietermijn van één tot drie jaar:

 

Aanbeveling	Toelichting
Overweeg doorverwijzing naar een psycholoog als iemand door acne aanzienlijke psychische problemen ervaart, met name als die patiënt last heeft van/een verleden heeft met: zelfmoordgedachten of zelfbeschadiging, ernstige depressieve -of angststoornis, lichamelijke dysmorfe stoornis. Overweeg verwijzing naar een andere medisch specialist (bijvoorbeeld een endocrinoloog), als een onderliggende aandoening of medicatie (inclusief anabole steroïden) mogelijk bijdragen aan de acne. Overweeg patiënten met acne en kenmerken van hyperandrogenisme door te verwijzen naar de gynaecoloog of endocrinoloog voor nadere analyse.	Het is raadzaam om bedacht te zijn op tekenen van onderliggend lijden en tijdig te verwijzen naar een medisch specialist met expertise op het gebied.
Beoordeel tijdens de behandeling (met oraal isotretinoïne) het psychisch welzijn bij patiënten die oraal isotretinoïne gebruiken en wees bedacht op tekenen van depressie.	Het is raadzaam om bedacht te zijn op tekenen van onderliggend lijden en tijdig te verwijzen naar een medisch specialist met expertise op het gebied.
Verwijzing naar een dermatoloog Verwijs patiënten in ieder geval naar de dermatoloog als zich een van de volgende situaties voordoet: Diagnostische onzekerheid; Atypische presentatie; Nodulocysteuze acne waaronder acne conglobata; Acne fulminans Overweeg ook om patiënten naar de dermatoloog door te verwijzen bij: Milde tot matig ernstige acne die niet heeft gereageerd op twee voltooide behandelingen met topicale combinatiepreparaten en/of systemische antibiotica (tabel 2); Matig ernstige tot ernstige acne die niet heeft gereageerd op eerdere behandeling met orale antibiotica (tabel 2); Acne met (dreigende) littekenvorming; Acne met (dreigende) persisterende pigmentveranderingen. Overweeg om patiënten door te verwijzen naar de dermatoloog als de acne, ongeacht de ernst, behandelvoorgeschiedenis of het bestaan van acnegerelateerde littekens gepaard gaat met aanhoudende psychische problemen of als er een aanzienlijke impact op de kwaliteit van leven is of is te verwachten. Overweeg om jonge kinderen (<12 jaar) met ernstige acne te verwijzen naar een kinderdermatoloog of acnespreekuur in de derde lijn.	Verwijscriteria voor een verwijzing naar een dermatoloog kunnen opgenomen worden in de herziening van de NHG-standaard Acne Vulgaris.
Behandel alleen langer dan 6 maanden met een antibioticum (topicaal of oraal) in uitzonderlijke omstandigheden. Beoordeel de huid om de 3 maanden en stop het antibioticum zo snel mogelijk.	Deze behandelingen verhogen het risico op antibioticaresistentie, en de werkgroep merkt op dat zorgverleners zich bewust moeten zijn van de kans op het induceren van antibioticaresistentie bij het voorschrijven van antibiotische behandelingen voor acne.
Factoren om rekening mee te houden bij het kiezen van een behandeloptie: Het risico op littekens neemt toe met de ernst en duur van de acne.	Het belang van het tijdig en effectief behandelen van acne wordt hier benoemd.

 

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen volgens de richtlijncommissie een belangrijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

 

Aanbeveling	Toelichting
Overweeg om jonge kinderen (<12 jaar) met ernstige acne te verwijzen naar een kinderdermatoloog of acnespreekuur in de derde lijn	Mogelijk kostenstijgend door verwijzing naar een centrum met expertise.
Overweeg doorverwijzing naar een psycholoog als iemand door acne aanzienlijke psychische problemen ervaart, met name als die patiënt last heeft van/een verleden heeft met: zelfmoordgedachten of zelfbeschadiging, ernstige depressieve -of angststoornis, lichamelijke dysmorfe stoornis. Overweeg verwijzing naar een andere medisch specialist (bijvoorbeeld een endocrinoloog), als een onderliggende aandoening of medicatie (inclusief anabole steroïden) mogelijk bijdragen aan de acne. Overweeg patiënten met acne en kenmerken van hyperandrogenisme door te verwijzen naar de gynaecoloog of endocrinoloog voor nadere analyse.	Mogelijk kostenstijgend door verwijzing naar een centrum met expertise.
Bespreek het belang van het voltooien van de behandeling; het kan 6 tot 8 weken duren voordat een positief effect merkbaar wordt.	Mogelijk kostendalend als tussentijdse poliklinische controles voorkomen kunnen worden.

 

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij volgens de richtlijncommissie zouden moeten ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NHG, NVDV, NVH, NVPC, NVZA) bekend maken van de richtlijn onder de leden;

• publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
• verzorgen van (bij)scholing en training om ervoor te zorgen dat de gewenste expertise geleverd kan worden voor het naleven van de richtlijn;
• controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;

 

Initiatief nemende wetenschappelijke vereniging (NVDV)

• bekend maken van de richtlijn onder de andere betrokken wetenschappelijke – en beroepsverenigingen.

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

• het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
• het afstemmen van lokale protocollen op de aanbevelingen in de richtlijn;
• aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
• afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen;

 

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, NZA, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders)

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij ter mede toezien op implementatie van de zorg die in deze richtlijn wordt aanbevolen. Over het algemeen is het waarschijnlijk dat noodzakelijke investeringen voor de baat uit gaan. De ‘sterk geformuleerde aanbevelingen’ in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

 

Wetenschappers en subsidieverstrekkers

 

Onderzoek initiëren naar de kennislacunes.

 

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase. Opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.