Verslag invitational conference

Datum: 12 oktober 2017

Tijd: 15:00-16:30

Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht (vergadercentrum eerste verdieping)

Aanwezig: Klaartje Caminada (Ambulancezorg Nederland), Jan Maarten van den Berg (IGJ), Floor Willeboordse (KIMS), Annefloor van Enst (KIMS), Arthur van Zanten (NIV, voorzitter), Sigrid van Brummelen (NVALT), Pierre Demacker (NVKC), Astrid Verkaar (NVZ), Paul van der Linden (NVZA), Idelette Nutma (Sepsis en daarna & FCIC), Gabrielle Riethof (Sepsis en daarna), Elske Sieswerde (SWAB), Fons Cazius (Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen), Tanja Keurentjes (Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen), Tanca Minderhout (Dutch Acute Medicine)

 

Genodigd maar niet aanwezig/afgemeld: NHG, NFU, STZ, ZiNL, ZKN, ZN, NVSHV, NVMDL, NVR, NTS, NVIC, NVvH, NVMM, NVSHA, NVA, Patientenfederatie Nederland, VenVN, NVKG, NVN, NVU.

 

1. Opening

 

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

 

3. Toelichting doel van de middag en proces richtlijnontwikkeling: (zie ook slides ppt)

De NIV heeft initiatief genomen om de richtlijn Sepsis te ontwikkelen. Het doel van deze middag is om te horen waar knelpunten liggen op het gebied van sepsis en het verzamelen van input van verschillende partijen. De werkgroep zal dit meenemen in haar prioritering van onderwerpen. Prioritering is noodzakelijk aangezien er maar beperkte tijd en middelen zijn. Vanmiddag kunnen zowel knelpunten in de zorg worden benoemd, als punten die van belang zijn bij de implementatie of onderhoud van de richtlijn. De richtlijn wordt ontwikkeld in de periode tussen augustus 2017 en juni 2019.

 

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat, met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

 

4. Impact probleem Sepsis en richtlijn (zie ook slides ppt)

Aanleiding voor de richtlijn door dhr. van Zanten

Door de nieuwe “sepsis-3” definitie zal de populatie op de IC met sepsis meer homogeen zijn, en kan de zorg worden verbeterd voor deze subgroep. Echter, de patiënten die nu buiten de definitie vallen zullen mogelijk consequenties ervaren en buiten de boot vallen. Een voorwaarde voor een goede behandeling is in elk geval een goed werkende zorgketen. Daarom is het ook belangrijk om in deze richtlijn een multidisciplinaire aanpak en vroegtijdige herkenning van sepsis te beschrijven met aandacht voor patiënten met ernstige infecties en risico op sepsis.

 

Reacties op concept-afbakening:

• De leeftijdsgrens voor de richtlijn is nu gesteld op ≥ 18 jaar. Er is discussie wat te doen met patiënten van 16 tot 18 jaar. Technisch gezien vallen die nog onder de kinder-IC maar afhankelijk van de inzichten van de behandelaars, lokale afspraken binnen het ziekenhuis en patiëntkarakteristieken zullen zij waarschijnlijk naar analogie van de richtlijn voor sepsis bij volwassenen kunnen worden behandeld. Een richtlijn voor sepsis bij kinderen zal mogelijk door de NVK later worden ontwikkeld, maar vormt nu geen onderdeel van deze sepsis richtlijn.
• De werkgroep heeft een voorstel gemaakt om alleen de ziekenhuiszorg mee te nemen. Meerdere aanwezigen geven aan dat de keuze voor deze afbakening wordt begrepen, maar dat de prehospitale fase ook erg belangrijk is. Veel verwijzingen komen binnen via de huisarts (dhr. van den Berg (IGJ) noemt 35%), terwijl hier geen screeningsinstrument voor is en daar wordt vaak antibiotica al gestart. Gezien de nadruk van deze richtlijn op vroege herkenning is de prehospitale fase wel van belang. Er wordt genoemd dat bv. Ambulancezorg Nederland en de NHG in navolging op deze richtlijn waarschijnlijk in de toekomst ook zelf een protocol/richtlijn/standaard zullen maken afgestemd op deze richtlijn.
  Een vraag over herkenning in de pre-hospitale fase zal ten kosten gaan van de vragen over de behandeling. Besproken wordt om duidelijk te maken waarom er gekozen wordt om alleen de ziekenhuiszorg te bespreken, terwijl de vroege herkenning juist cruciaal is in de behandeling. Er is draagvlak de afbakening van sepsis herkenning bij de poort van het ziekenhuis te starten en niet in de pre-hospitale fase.
• De langetermijnbehandeling is nu niet geprioriteerd voor de richtlijn, tenminste enkel als er tijd en geld over is. Mevrouw Nutma (Sepsis-en-daarna & FCIC) geeft aan dat de langetermijnbehandeling een groot gemis is binnen de zorg, wat leidt tot heropnames of sterfgevallen in de niet acute fase.
  Er wordt beaamd dat de snelheid van behandeling de meest bepalende factor voor overleving is. De aandacht die hiervoor wordt gevraagd wordt meegenomen naar de Commissie van de richtlijn.
• Mevrouw Verkaar (NVZ) geeft aan dat de haalbaarheid van de richtlijn voorop moet staan. Ondanks dat de langetermijnbehandeling en herkenning in de pre-hospitale fase ook heel belangrijk zijn, is het ook goed om een voor een duidelijk afgebakende richtlijn te kiezen, omdat dit de haalbaarheid vergroot.
• De publieke awareness is belangrijk bij de behandeling van sepsis. Dit zal ook van invloed zijn op het insturen van patiënten met verdenking sepsis. Het is belangrijk om de informatie over de patiënt die in een ziekenhuis binnenkomt te verkennen.

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (zie ook slides ppt)

De concept uitgangsvragen worden besproken door dhr. Van Zanten.

 

De drie hoofdthema’s zijn:

• Vroegtijdige herkenning en diagnose
• Monitoring en bewaking
• Wat is de optimale behandeling?
• Dhr van den Berg (IGJ) geeft aan dat om een risicomodel te maken voor dreigende sepsis de richtlijn delier als voorbeeld zou kunnen worden bekeken waarin patiënten op risico worden ingedeeld waaraan handelingen zijn gekoppeld.
• Mw. Minderhout (DAM) geeft aan dat inderdaad er sinds de nieuwe definitie er een nomenclatuur en diagnostisch probleem probleem ontstaan is, waardoor de behandeling niet optimaal is. Er is behoefte aan duidelijke afspraken over herkenning van (dreigende) sepsispatiënten.
• De SWAB gaat parallel een richtlijn antibacteriële therapie bij sepsis ontwikkelen. Er wordt gevraagd of de twee richtlijnen geïntegreerd kunnen worden tot één richtlijn. Afstemming tussen beide werkgroepen is essentieel, ook wat betreft definitie.
  De vraag over timing van de toediening van antibiotica opgenomen is zowel in het raamwerk van de SWAB als de richtlijnwerkgroep (NIV/FMS). Het lijkt het meest logisch dat de timing door SWAB wordt uitgewerkt. Kweekafname en source control zal wel door deze werkgroep worden meegenomen en niet binnen de SWAB-richtlijn. De voorzitter van de sepsis richtlijn kan als liaison tussen SWAB en de SKMS-richtlijn fungeren.
• Aanvulling door mw. van Brummelen (NVALT) bij de vraag over zuurstof-toediening; Doordat buiten de IC ook de opti-flow mag worden toegepast maskeert dat mogelijk de toestand van de patiënt. Hierdoor worden patiënten later dan gewenst naar de IC verwezen. Dit probleem kan worden meegenomen in de tekst over monitoring.
• Er wordt door mw. Verkaar (NVZ) en dhr. van den Berg (IGJ) gevraagd om goed af te stemmen met andere bestaande richtlijnen (delier, nierfalen, sedatie etc.).
• Dhr van den Berg (IGJ) geeft aan dit binnen deze richtlijn het beschrijven van verantwoordelijkheidsverdeling/ hoofdbehandelaarschap erg belangrijk is.
• Mw. Riethof (sepsis-en-daarna) mist in het raamwerk aandacht voor psychosociale begeleiding van sepsispatiënten.

Rondvraag belangrijkste knelpunten/thema’s per stakeholder:

• NVKC: Vroegtijdige diagnostiek
• NVZA: Monitoring en overdracht van de 1^e naar de 2^e lijn
• Sepsis-en-daarna: aandacht voor de mens in het geheel en vroege ondersteuning bij herstel na acute fase en continuïteit
• DAM: Aandacht voor de diagnostische en prognostische problemen, er zijn handvatten nodig. ‘Sepsis is van iedereen en dus van niemand’.
• Ambulancezorg Nederland: geen aanvullingen
• NVZ: Realistische richtlijn en Budget Impact Analyse
• SWAB: Goede afstemming en koppeling naar andere richtlijnen
• Vereniging Innovatieve geneesmiddelen: geen aanvullingen
• NVALT: Geen aanvullingen voor deze richtlijn. Binnen SWAB-richtlijn aandacht voor behandeling pneumosepsis, met daarbij hiv-diagnostiek in prevalente gebieden en invasieve aspergilose bij griep (aansluiting bij SWAB richtlijn gist- en schimmelinfecties zoeken).
• IGJ: Implementatie (welke scholing is essentieel en in welke fase moet wat gerealiseerd zijn). Wie is verantwoordelijk? Hoe sluit je aan op de verschillende kwaliteitsdocumenten? En eenheid van terminologie.

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze middag worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

 

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

 

7. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.