Overzicht aanbevelingen

Module 1: preconceptionele begeleiding
Deelvraag 1: Welke algemene zaken dienen besproken te worden tijdens de preconceptionele begeleiding?

• Bespreek tijdens de preconceptionele begeleiding van een vrouw met een inflammatoire reumatische aandoening niet alleen de risicofactoren voor het optreden van maternale en of foetale complicaties op reumatologisch gebied. Informeer ook naar andere risicofactoren geldend voor de algemene populatie.
• Verwijs naar de gynaecoloog voor aanvullend preconceptioneel advies.

 

Deelvraag 2: Welke prognostische factoren zijn van belang om het risico op zwangerschapscomplicaties bij moeder en/of kind in te kunnen schatten bij vrouwen met een inflammatoire reumatische aandoening?

• Benoem het belang van de noodzaak voor preconceptioneel advies al bij het stellen van een diagnose bij een vrouw en man in de vruchtbare leeftijd met een inflammatoire reumatische aandoening.
• Bespreek met de patiënte dat het van belang is dat de ziekteactiviteit onder controle is alvorens een zwangerschap optreedt. Daarnaast dient de ziekteactiviteit onder controle te zijn onder behandeling met medicatie die compatibel is met zwangerschap.
• Bepaal voorafgaand aan elke zwangerschap SSA/SSB antistoffen bij vrouwen met SLE en het syndroom van Sjogren (indien de laatste bepaling meer dan 12 maanden geleden is).
• Bepaal bij alle SLE patienten voorafgaand aan elke zwangerschap antifosfolipiden antistoffen (indien de laatste bepaling meer dna 12 maanden geleden is). Indien een eerdere antifosfolipiden antistoffen bepaling positief was, moet deze persoon als positief beschouwd worden.
• Evalueer schildklierfuncties en schildklier auto-antistoffen bij vrouwen met APS waarbij frequent een miskraam optreedt.
• Iedere vrouw met een inflammatoire reumatische aandoening of systemische auto-immuunziekte heeft een medische indicatie tot preconceptioneel advies en begeleiding van zwangerschap en partus door de gynaecoloog.
• Bespreek eventuele gevolgen van de aandoening en medicatie voor de vruchtbaarheid bij een eventuele kinderwens bij een man met inflammatoire reumatische aandoening.

 

Deelvraag 3: Bij uitblijven van een zwangerschap, wanneer moet er naar de gynaecoloog/ fertiliteitsonderzoek worden verwezen?

• Verwijs voor vervolgonderzoek naar de gynaecoloog bij stellen waarvan één van beide partners een inflammatoire reumatische aandoening of systemische auto-immuunziekte heeft wanneer het optreden van zwangerschap meer dan 12 maanden uitblijft bij een regelmatige menstruatiecyclus en onbeschermde coitus.

 

Module 2: Anticonceptie

Uitgangsvraag: Welke anticonceptie kan worden gebruikt in combinatie met DMARDs bij vrouwen met een inflammatoire reumatische aandoening?

• Licht vrouwen met SLE voor over anticonceptie, met speciale aandacht voor ziekteactiviteit en het risico op trombose (specifiek antifosfolipiden antistoffen profiel).
• Bij vrouwen met SLE en een negatief antifosfolipiden antistoffen profiel zijn er geen restricties ten aanzien van de voor te schrijven anticonceptie.
• Overweeg bij vrouwen met SLE en een positief antifosfolipiden antistoffen profiel niet-hormonale anticonceptie of hormonale anticonceptie (alleen levonorgestrel): levonorgestrel bevattende spiraal, orale anticonceptiepil met alleen levonorgestrel, of levonorgestrel depot preparaat.

Module 3: Medicatiegebruik bij kinderwens
Deelvraag 1: Welke medicatie kan gebruikt worden bij een vrouw met een actieve kinderwens, ten aanzien van vruchtbaarheid?

• In navolging van certolizumab pegol en etanercept, is het de verwachting dat andere TNF blokkers op basis van theoretische gronden geen invloed hebben op fertiliteit bij de vrouw.
• Overweeg om bij verminderde fertiliteit ten tijde van het gebruik van NSAIDs, de NSAIDs te staken.
• Indien noodzakelijk om de ziekteactiviteit laag te houden, kunnen glucocorticoïden gebruikt blijven worden, waarbij de laagst mogelijke dosering is aanbevolen.
• Continueer de behandeling met methotrexaat bij een kinderwens in de niet nabije toekomst (methotrexaat dient minimaal 3 maanden voor conceptie gestaakt te worden, echter wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt).
• Continueer de behandeling met sulfasalazine bij vrouwen met een kinderwens, aangezien dit middel geen invloed heeft op fertiliteit.
• Wees terughoudend met het voorschrijven van cyclofosfamide als er sprake is van een toekomstige kinderwens, zeker bij (verwachte) hogere cumulatieve dosering en/of hogere leeftijd. Bespreek de kinderwens en mogelijke alternatieven voor cyclofosfamide.
• De werkgroep kan geen aanbeveling formuleren over het gebruik van de volgende middelen door vrouwen met een inflammatoire reumatische aandoening en de invloed ervan op fertiliteit (gezien het ontbreken van gegevens hierover): leflunomide, antimalaria middelen, azathioprine, colchicine, ciclosporine, tacrolimus, mycofenolaat mofetil, iv immunoglobuline, targeted synthetic DMARDs, rituximab, belimumab, tocilizumab, anakinra, canakinumab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab.

Deelvraag 2: Welke medicatie kan gebruikt worden bij een man met een kinderwens ten aanzien van vruchtbaarheid?

• Continueer azathioprine, ciclosporine en/of TNF blokkers preconceptioneel bij de man: zij lijken niet van invloed te zijn op de kwaliteit van het semen, en daarmee op fertiliteit.
• Start bij voorkeur cyclofosfamide niet bij een (toekomstige) kinderwens bij een man met een inflammatoire reumatische aandoening, overweeg alternatieve medicatie.
• Bespreek de mogelijkheid van het invriezen van semen met de patiënt, indien behandeling met cyclofosfamide gestart wordt, er geen alternatief mogelijk is, en er een kinderwens is.
• Start bij voorkeur sulfasalazine niet bij een actieve kinderwens bij een man met een inflammatoire reumatische aandoening, overweeg alternatieve medicatie.
• Bespreek met een man met inflammatoire reumatische aandoening die sulfasalazine gebruikt en een toekomstige kinderwens heeft, dat het effect van sulfasalazine op de spermakwaliteit reversibel is, en dat sulfasalazine bij een actieve kinderwens gestaakt dient te worden.
• Continueer de behandeling met chloroquine, colchicine, NSAIDs of systemische glucocorticoïden bij mannen met een inflammatoire reumatische aandoening en een actieve kinderwens.
• Overweeg de behandeling met methotrexaat te continueren bij mannen met een inflammatoire reumatische aandoening en een actieve kinderwens, indien nodig om de ziekteactiviteit onder controle te krijgen/ houden.
• Bespreek dat het van belang is dat de ziekteactiviteit onder controle is bij de man alvorens een zwangerschap optreedt. Weeg het gebruik van medicatie af tegen de mogelijke invloed op het semen, en de invloed van ziekteactiviteit op het semen.
• De werkgroep kan geen aanbeveling formuleren over het gebruik van de volgende middelen door mannen met een inflammatoire reumatische aandoening en de invloed ervan op fertiliteit (gezien het ontbreken van gegevens hierover): abatacept, anakinra, apremilast, belimumab, canakinumab, hydroxychloroquine, ixekizumab, leflunomide, mycofenolaat mofetil, rituximab, sarilumab, secukinumab, targeted synthetic DMARDs, tacrolimus, tocilizumab, ustekinumab.

 

Module 4: Medicatiegebruik tijdens de zwangerschap
Uitgangsvraag: Welke medicatie kan worden gebruikt tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap door vrouwen met een inflammatoire reumatische aandoening?

• Continueer behandeling met azathioprine, chloroquine, ciclosporine, colchicine, hydroxychloroquine, IVIG, sulfasalazine en tacrolimus gedurende de gehele zwangerschapsperiode wanneer nodig om onderliggende reumatische ziekte in remissie te houden of om opvlamming te behandelen.
• Continueer niet-selectieve COX-remmers (klassieke NSAIDs) uitsluitend indien strikt nodig en bij voorkeur zo kort mogelijk tijdens de eerste twee trimesters van de zwangerschap; gebruik in het derde trimester is gecontra-indiceerd.
• Overweeg om de TNF blokkers adalimumab en infliximab te stoppen bij 20 weken zwangerschap, en etanercept bij 30-32 weken zwangerschap. Continueer wanneer nodig certolizumab gedurende de gehele zwangerschap. Over golimumab zijn onvoldoende gegevens bekend en dit middel heeft daarom niet de voorkeur voor gebruik tijdens de zwangerschap.
• Vermijd behandeling met cyclofosfamide, methotrexaat en mycofenolaat mofetil tijdens de zwangerschap gezien het verhoogde risico op miskramen en aangeboren afwijkingen. Staak de behandeling onmiddellijk indien er toch een zwangerschap is en verwijs patiënte naar de gynaecoloog voor een geavanceerd ultrageluidsonderzoek (GUO-1).
• Behandel met glucocorticoïden (prednison of prednisolon) gedurende de zwangerschap als dit nodig is om de onderliggende reumatische ziekte in remissie te houden of om een flare te behandelen. Behandel met een zo laag mogelijke dosis en een zo kort mogelijke duur.
• Staak de behandeling met abatacept, anakinra, belimumab, canakinumab, selectieve COX II remmers, golimumab, leflunomide, rituximab, tocilizumab, sarilumab, tofacitinib en ustekinumab als dit mogelijk is (na zorgvuldige afweging in overleg met patiënte en behandelaars), gezien onvoldoende gegevens over miskramen en over aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten op foetus en neonaat beschikbaar zijn.
• Houdt rekening met de mogelijkheid van een infectie, waarbij ook sprake kan zijn van een ernstig beloop en/of een opportunistische infectie, bij behandeling met een bDMARD tijdens de zwangerschap. Wees alert op het mogelijk maskerend effect op ernstige symptomen. Start laagdrempelig vervolgonderzoek en behandeling met antibiotica.

Module 5: Medicatiegebruik tijdens het geven van borstvoeding
Uitgangsvraag: Welke medicatie kan gebruikt worden tijdens het geven van borstvoeding door vrouwen met een inflammatoire reumatische aandoening?

• Continueer behandeling van een inflammatoire reumatische aandoening met  hydroxychloroquine, chloroquine, sulfasalazine, azathioprine, ciclosporine, tacrolimus, colchicine, prednison, immunoglobuline, non-selectieve COX remmers, celecoxib of TNF blokkers tijdens het geven van borstvoeding.
• Overweeg het gebruik van biological DMARDs anders dan een TNF blokker te continueren tijdens borstvoeding.
• Raad borstvoeding af bij gebruik van methotrexaat  of  cyclofosfamide, aangezien er mogelijk een risico is voor het kind.
• Raad borstvoeding af bij het gebruik van leflunomide, mycofenolaat mofetil, tofacitinib, cyclooxygenase II inhibitors anders dan celecoxib, aangezien er onvoldoende data met betrekking tot de veiligheid voor het kind beschikbaar zijn.

Module 6: Na-effecten bij het kind
Deelvraag 1: Hoe moet worden omgegaan met de toediening van levende en niet-levende vaccins bij kinderen waarvan de moeder bDMARDs heeft gebruikt tijdens de zwangerschap?

• Vaccineer kinderen volgens het Rijksvaccinatieprogramma wiens moeder een bDMARD heeft gebruikt tijdens de zwangerschap, met uitzondering van levend verzwakte vaccins.
• Geef geen levend verzwakte vaccins aan kinderen in het eerste levensjaar wiens moeder een bDMARD heeft gebruikt tijdens de zwangerschap, tenzij een bDMARD voor de 20 weken zwangerschap gestopt wordt. Een levend verzwakt vaccin kan wel worden gegeven aan kinderen wiens moeder certolizumab heeft gebruikt tijdens de zwangerschap, of wanneer etanercept bij 30-32 weken zwangerschap gestopt is.
• Overleg met een kinderarts wanneer er in het eerste levensjaar een indicatie is voor een levend verzwakt vaccin (BCG vaccin, rotavirus vaccin, BMR vaccin, oraal poliovaccin of varicellavaccin). Dit is maatwerk, maar het algemene advies is om dit zo laat mogelijk te doen.
• Vaccineer vrouwen die tijdens de zwangerschap een DMARD (inclusief bDMARD) gebruiken bij 22 weken tegen kinkhoest, en vaccineer het kind bij 2, 3, 5, en 11 maanden tegen kinkhoest.

Deelvraag 2: Wanneer is bloedafname uit de navelstreng geïndiceerd?

• Neem niet standaard navelstrengbloed af bij neonaten van vrouwen die tijdens de zwangerschap een DMARD hebben gebruikt.

Deelvraag 3: Wanneer is onderzoek door de kinderarts geïndiceerd, en met welke follow-up, van een kind van een moeder met een inflammatoire reumatische aandoening?

• Verwijs kinderen wiens moeder een (b)DMARD heeft gebruikt tijdens de zwangerschap niet standaard naar de kinderarts.
• Verwijs direct naar de kinderarts bij het optreden van een (huid)infectie bij zuigelingen tot de leeftijd van 6 maanden, in het geval dat de moeder TNF blokkers gebruikt heeft tijdens de zwangerschap. De kinderarts wordt dan geadviseerd om een bloedbeeld met differentiatie en absoluut neutrofielengetal te bepalen. Start bij neutropenie (<0.5x10^9/L) direct met antibiotica.

 

Module 7: Organisatie van zorg
Deelvraag 1: Wie geven advies voorafgaand aan conceptie?

• Geef als reumatoloog advies en licht patiënte en partner voor bij het stellen van de diagnose van een inflammatoire reumatische aandoening of systemische auto-immuunziekte dat er een medische indicatie bestaat tot begeleiding van zwangerschap en bevalling door de gynaecoloog. Bespreek tevens relevante aspecten van de (op dat moment gebruikte) anticonceptie.
• Schakel, aan de hand van de behoefte van de patiënt, preconceptioneel de reumaverpleegkundige al in voor aanvullende uitleg en begeleiding.
• Verwijs patiënte en partner ruim vóór een gewenste zwangerschap naar de gynaecoloog voor preconceptioneel advies.

Deelvraag 2: Besluitvorming in de spreekkamer

• Neem beslissingen altijd gezamenlijk met de patiënt(e) en partner, waarbij alle opties, voor- en nadelen, patiëntvoorkeuren en omstandigheden worden meegenomen.

Deelvraag 3: Aan welke punten moet de samenwerking tussen reumatoloog, gynaecoloog en kinderarts voldoen?

• Zorg voor heldere verslaglegging van de bevindingen en het te volgen beleid. Maak het te volgen beleid inzichtelijk voor andere betrokken zorgverleners.
• Stem gezamenlijk het te volgen beleid af tussen reumatoloog en gynaecoloog, en wanneer nodig andere specialismen en stem af wie hierbij de regie heeft.
• Attendeer de patiënt op de mogelijkheid tot inzage in de verslaglegging van de preconceptionele adviezen in het elektronisch patiëntendossier of geef de patiënt een uitgeprinte brief van de verslaglegging.
• Breng de huisarts van de patiënt per brief op de hoogte van de verstrekte preconceptionele adviezen.

Deelvraag 4: Hoe ziet de begeleiding tijdens de zwangerschap eruit?

• Attendeer de gynaecoloog indien tijdens de zwangerschap medicatie is gebruikt die een mogelijk teratogeen effect kan hebben. De gynaecoloog verwijst zo nodig naar een centrum voor prenatale diagnostiek voor een geavanceerd ultrageluidsonderzoek (GUO-1).

Deelvraag 5: Wie geeft advies rondom de bevalling, en over welke aspecten?

• Meld als reumatoloog structurele afwijkingen, relevante orgaanschade en/of comorbide aandoeningen die van belang kunnen zijn voor de zwangerschap en partus aan de gynaecoloog.
• Adviseer de patiënte over de zorg na de bevalling, bij voorkeur al tijdens de zwangerschap.

Deelvraag 6: Hoe moet het proces van medicatievoorschrijving en bewaking georganiseerd worden bij kinderwens en zwangerschap?

• Geef een toelichting op het recept voor de apotheker. Vermeld hierin dat bekend is dat de patiënte zwanger is, en dat de voorgeschreven medicatie zorgvuldig is afgewogen. Vermeld op het recept altijd de contactgegevens van de voorschrijver, zodat voor de apotheek laagdrempelig contact met de voorschrijvend arts mogelijk is.